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1、卒中后吞咽困难的综合治疗与康复护理摘要 目的 主要探讨卒中后吞咽困难的危害与现状、综合治疗方法与康复训练的措施。方法将128例患者随机分为功能训练组、综合护理组，结合针灸及中药以及整体护理进行对比。结果 脑卒中后吞咽困难患者治疗14d后功能训练组、综合护理组的总有效率分别为37.1%、64.7%，其总有效率的差异有统计学意义（p0.05）；治疗28d后功能训练组、综合护理组的总有效率分别为73.6%、100%，其总有效率组间差异均有统计学意义（均p0.05），表明各组具有可比性（表1） 表1 128例吞咽困难患者的一般情况年龄（岁）性别（例）脑血管类型 VFFS评分（分） 康复开始时间组别 例
2、数 男 女 脑梗 脑出血 轻度 中度 重度 （d） 死 （7-9） （2-3）（0-1）功能 7.93 2.12 0.53 20.0训练 64 60.08.0 38 26 37 27 组 0.72 0.22 0.052 7.0综合 8.04 2.11 0.57 21.0护理 64 58.38.9 40 24 39 29 组 0.80 0.25 0.054 6.0PP0.051. 2 方法 将128例患者随机分为功能训练组、综合护理组，每组各64例，功能训练组由康复师对病人实施吞咽功能训练。综合护理组进行功能训练+吞咽仪治疗。2 结果脑卒中后吞咽困难患者治疗14d好功能训练组、综合护理组的总有效
3、率分别为37.1%、64.7%，其总有效率的差异有统计学意义（p0.05）。综合护理组的总有效率高。治疗28d后功能训练组、综合护理组的总有效率分别为73.6%、100%，其总有效率组间差异均有统计学意义（均p0.01）。综合护理组总有效率高。2组康复治疗前后脑卒中吞咽困难程度评分见表2综合康复护理较功能训练对吞咽功能改善显著（p0.01）。表2 2组患者治疗前、后吞咽困难VFFS评分比较组别 例数 治疗前 治疗后14d 治疗后28d p功能训练组 64 1.570.13 4.100.41 4.800.48 P0.01综合护理组 64 1.580.15 5.600.52 8.200.783 讨
4、论31 将128例患者随机分为功能训练组、综合护理组，每组各64例，功能训练组由康复师对病人实施吞咽功能训练。311 体位：患者取躯干30度的仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起康复师位于患者的健侧，此时进行训练，食物不易从口中漏出，有利于食块向舌根运送。312 食物选择：选择密度及形状均一、有适当的黏性、不易松散、易于咀嚼、通过咽部及食道容易变形、不易在粘膜上残留的食物，还要兼顾食物的色、香、味及温度。313 一口量：最适于吞咽的每次摄入的一口量正常人约20ml，一口量过多，会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸，过少则会因刺激轻度不够，难以诱发吞咽动作。314 进食速度：以较常人缓慢的进食速度
5、进行摄食、咀嚼和吞咽，每日进食时间控制在45分钟左右。315 咽部冷刺激与空吞咽;将冰冻棉蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽喉壁，然后嘱患者做空吞咽动作，反复训练，使之易于诱发吞咽且吞咽有力。316 口唇闭锁练习：让患者面对镜子进行紧闭口唇，的练习，并同时作口唇突出与旁拉、嘴角上翘、抗阻鼓腮等。317下颌运动训练：患者尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。舌运动训练：患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻牵拉，然后用力缩舌，促进舌的前后运动。318 屏气、发声训练：患者深吸气，两手按住桌子或在胸前対掌，用力推压，闭唇、憋气5秒钟，然后突然松手，声门大开，呼气发声。319
6、 促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，引起下颌的上下运动和舌部前后运动，继而引起吞咽。32 综合护理组：功能训练+吞咽仪治疗。321.负极放于颈前环状软骨以上，将电极板正极放在颈后发际下，专用绷带固定；用吞咽言语诊治仪所带的诊断功能判断病人喉咽部神经肌肉损伤的程度，正常、轻度失神经或完全失神经；根据诊断结果指导治疗方案的选择INDICAT(处方)功能，病症选择DYSPHAGIA（吞咽障碍）。 治疗时间27分钟，每天一次。322 针灸治疗 针灸兼顾局部与整体，可采用局部取穴与整体辩证取穴相结合的方法进行治疗4。选取舌咽附近穴位、项部穴位、体针穴位。以达气至病所，活血化瘀、通
7、咽利窍的功效。323中药治疗 以辩证治疗为主，可根据辩证选取地黄饮子、解语汤、天麻钩藤饮、补阳还五汤和通窍活血汤等治疗。需注意的是：吞咽严重困难者可通过鼻饲使用中药，若无鼻饲管，可高位灌肠，使药物通过肠粘膜吸收。33饮食护理3.3.1详细了解病情，认真书写护理病历，做出正确的护理诊断，对病人吞咽的程度进行正确评估并依此制定饮食护理措施和康复训练计划。3.3.2 心理护理该类病人易产生急躁和恐惧心理，悲观失望情绪十分严重，因此，护理人员要以高度负责的精神予以关心体贴，帮助其稳定情绪，设法调动其主观能动性，使之坚持锻炼且持之以恒。3.3.3加强口腔护理每日三餐后清洁口腔，可刷牙或用湿棉签清理并按摩
8、齿眼，避免口腔枯膜受损。3.3.4 进餐时采取的措施，进餐时，营造一个轻松、愉快、无拘无束、整洁的就餐环境。进餐前至少有30分钟休息，取舒适的体位，最好保持上身处于直立位。3.3.5 食物的选择香、甜、咸的食物能促进唾液分泌从而刺激吞咽反射。流质食物中，喝果汁比水好。不能耐受流质食物的可调成糊状，大多数患者易接受半固体食物。但我们观察发现，进食过干的食物和易产生粘液的食物如：奶制品、糖浆、香蕉等不利于吞咽。切碎的食物较浓汤类对吞咽功能有较好的刺激作用5。另外，吞咽困难的患者对食物的维度也过于敏感，因此，备好的食物要放于温度适宜的房间并注意保温。观察口中食物是否保持在恰当的位置，汁液和增多的唾液
9、是如何处理的。当食物已被咀嚼，将注意力由“咀嚼”转向“吞咽”。在病人操纵食团于吞咽位置时，某些咀嚼动作仍在继续。某些情况下，在注意力主动转移之前，吞咽会自动发生。直到咀嚼和吞咽完成后（触摸到喉上抬动作），才能再给少量食物。如果病人能够咀嚼一定质地的食物，并将食物由门牙传送到磨牙。逐渐增加需要的食物，强调无力肌群的参与。3.4 整体护理 除了进行中风的一般护理之外，还要注意此类患者的特点而进行针对的护理。如：注意心理护理，应调整病人的心理状态，消除病人悲观、焦虑不安情绪，树立疾病一定能治好的信念。与患者建立良好的护患关系，对患者微小的进步给予肯定表扬，增强其病情恢复的信心。做好口腔护理和鼻饲的护
10、理，鼻饲2小时床头应抬高3040度，同时还要避免过量喂食。吞咽困难的患者对食物的要求比较高，可根据不同时期提供不同的食物，以减少误吸的危险性。同时应保证患者足够的睡眠和休息以减少集体消耗，增加抵抗力。3.5 脑卒中好吞咽困难直接直接影响患者的生活质量及康复，要及早开展有效康复治疗，可使患者功能得到恢复或症状减轻。吞咽困难训练根据神经促通技术和神经元再塑的原理，通过口唇、面颊部、舌部的主动及被动运动，可促进吞咽及构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性。以上的方案是融合了中医、现代康复和护理理念，具有中医特色的综合治疗方案，体现共性规律的同时发挥个体化治疗的优势。方案简便易行，便于推广应用
11、。将为提高中风好吞咽困难的治疗水平，缩短疗程，减少卫生资源的浪费以及使患者早日重归社会作出贡献。3.2文献表明中医针灸在治疗中风或吞咽困难方面显现极大的优势，针灸治疗方面主要集中在局部取穴、远端辩证取穴和经验穴等方面；中药治疗多集中在辨证治疗为主，在治疗中风病的同时兼顾吞咽困难的治疗；护理方面，除了一般中风病人的护理外，要强调心理护理、饮食护理及整体护理。文献已有许多关于针灸、康复训练、中药、护理等治疗吞咽困难的报道6，但仍存在很多不足的地方。临床研究方面：多为单一干预措施，鲜见综合治疗方面的研究，有关综合治疗方案的文献多停留在综述的水平；随机对照的研究较少，多进行自身对照研究，缺乏科学性和可重复性；标准化的研究较少，治疗手段格式各样，都未形成规范。因此，在中风后吞咽困难的治疗问题上，应在以往研究的基础上，寻找共性的规律，统一规范，制定综合的治疗方案，在综合的共性基础上又根据不同患者的不同情况，制定不同的辩证施治手段。不断完善研究方案，最终建立规范化的治疗方案，以便临床更好的推广应用。参考文献 1 徐燕忠， 康复训练治疗吞咽困难36例， 中华物理医学与康复杂志，2005，25（1）602 贾海燕 胡荣东 杜燕
