工伤补偿协议书

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工伤补偿协议书甲方(用人单位):乙方(劳动者) : 甲、乙双方就乙方在上班时间受伤补偿事宜,经平等协商后,乙方要求与公 司达成如下协议:一、甲方向乙方支付包括但不限于医疗费、伤残补助金、伤残津贴、护理费、, 工伤医疗补助金等共计人民币 元(大写: 整)。二、双方协商一致,同意解除劳动关系,乙方在甲方工作期间应获得的工资 等均已支付完结。三、甲方除支付上述款项外,不再向乙方承担有关上班期间受伤产生的其它 任何经济及法律责任。四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求,也放弃向有关部门提起工伤认定、 工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张,即乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任 何待遇及经济补偿。双方就此再无任何纠葛。五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务,以后双方互 不追究。六、本协议一式两份,双方各执一份,自双方签署之日起生效。甲方: 乙方:(签章): (乙方代表签名):经办人: 身份证号:

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