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1、儿科自查表填报日期： 年 月 日标准自查要点自查方法自查评价abcd一、科室管理（50分）1、严格执行医疗卫 生管理法律、法规 和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当 月质控考评为零分。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月 质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符
2、合护理部规定要求的酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现，此类情况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规 章制度和岗位职 责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工 岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心 制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制 度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡 病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度， 处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范 与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核 制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患 沟通制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完
3、善，酌情扣分。 核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规 章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、 中华人民共和国传染病防治法、医疗事故 处理条例、医院工作制度、突发公共卫生 事件应急条例、医疗废物管理条例、护士 条例以及抗菌药物临床应用指导原则、处 方管理办法医师外出会诊管理办法、麻 醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理 办法每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉 相关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格遵 守医疗卫生管理法 律、法规、规章、 诊疗护理规范和常 规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执 业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护 理规范
4、和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗 卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规 范和常规的，酌情扣分。4、制定本科室突发 事件应急预案（医 疗和非医疗事件） 及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助 预案。无相应预案不得分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。5、建立卫生专业技 术人员梯队建设制 度、继续教育制度 并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和 实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和 实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌 情扣分。3、每年对本科室专业
5、技术人员的专科技术、科 研、继续教育讲行考评。未进行考评的不得分。6、科主任/学科带头 人的专业技术水平 领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区 级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区 级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1、依据工作量及需 求，合理安排专业 技术人员，提咼门1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定， 服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安 排者视其情节轻重，酌情扣分。2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不发现不按时出诊，套排
6、，顶替者不得分。诊确诊能力，保证 门诊诊疗质量。套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进 修牛、培训牛、实习牛单独上门诊。3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用 药”有具体的监督措施。无监督措施不得分，监督措施不到位者视 情况酌情扣分。5、做好等待就诊患儿出现病情变化的抢救方案 和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案 及完整抢救物品配备）。无相应预案及措施不得分。6、主治以上职称门诊所占比例三60%。未达比例者不得分。7、在患儿外出检查未归时，医牛不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。2、门诊医疗文书书 写规范。1、门诊
7、病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。3、严格执行传染病 预检分诊和报告制 度，符合医院感染 控制要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法，疫 情报告及时准确并有登记。未及时上报疫情者不得分。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑 似传染病患儿，一定到指定隔离室诊治，并做 好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊患儿就 医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消 毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无 菌操作规程并做
8、好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分。三、病区医疗质量与持续改进（250分）1、由具备执业资质 的医师、护士，按 照制度、程序与病 情评估结果为患儿 提供规范的服务。1、病区执行二级医师负责制度。未执行二级医师负责制度不得分。2、普通患儿入院后由当班医师和护士接诊，并 根据患儿病情确定初步诊疗和护理计划，并在2 小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。3、危急重患儿入院后当班医师和护士立即进行 初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置患 儿，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣 分。2、由上级医师负责 评价与核准住院诊 疗（药物、手术、 康复）计划/方案的 适宜性
9、，并记入病 历。1、普通患儿应在48小时内有主治医生评估结 果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估 结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。2、危重患儿应成立相应抢救小组，并由副主任 医师及以上职称者担任组长，随时记录患儿病 情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情 变化进行记录的酌情扣分。3、在72小时内不能确诊的患儿，科室应进行 疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论的不得分。3、应用临床实践指 南和临床路径指导 临床诊疗工作；应 用临床路径使诊疗 流程标准化。1、根据患儿临床特征，辅助检查及初始诊疗效 果，确定患儿下一步诊疗路径
10、，根据专业特点， 尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不 得分。2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原 贝V，特别是核心制度必须落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班 医师与当班医师对病区患儿进行交接，并有记 录。危重患儿及当日手术后患儿应实行床旁交 班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房， 48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副 主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午 各查看一次，危重患儿随时查看。主治医师每3 天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至 少查房一次。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应 进行疑难病例讨论，由副主任医师
11、及以上职称 医师主持。4）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分 钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成； 会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。5）转科、转院制度：需转科患儿，应有转入转 出记录；转入科室应按新入院患儿标准进行处 置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患未能落实相应核心制度的，视其情况发现 一条未执行这该项不得分，对核心制度落 实不到位的，视其情况酌情扣分。儿,需经医务科同意执行。6）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输 血达到卫生部要求；输血前患儿应签署用血知 情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时 回收；输血应有记录。7）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死 亡病例
12、讨论，由副主任医师及以上职称医师主 持。4、严格执行病历 书写基本规范1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书 写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完 成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24 小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记 录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有 病程记录。住院病程满一月需讲行阶段小结。未在规定时间内完成相应记录的，视其情 节轻重酌情扣分。2、严格遵循病历的真实性，如实记录患儿的诊 过程及病情变化严禁出现电子病历复制及提前书 写病历等不良事件，严禁伪造病历。r 一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病 ;历复制的均不得分。3、严格执行卫生部病历的相关规定，
13、妥善保存圳 历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻 重酌情扣分。5、加强医患沟通， 维护患儿权益。1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重纟 急及时告知患儿家属的诊疗方案及临床路径1有 记录。昜无相关记录者不得分。2、特殊检查、治疗及用药患儿及家属应有知情权 并签知情同意书。，无相应知情同意记录的不得分，无患儿或患 儿法定代理人签字的不得分。r四、护理质量与持续改进（200分）1、加强病房管理工 作，为病员提供清 洁、整齐、安静、 安全及舒适的就医 环境。1、病房环境整洁、安全、秩序良好。病房环境部整洁、秩序不好扣1分；存在 安全隐患扣1分。2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室
14、护理 人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣1分。3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料 记录规范。无工作计划及总结各扣2分；护士长资料 记录不规范或记录不全各扣1分。4、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣1分，物品放置与标识 不符扣1分：标识不清扣0.5分。5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中 的安全。病房基础设施、设备不全扣1分；设施、 设备性能不好，不能确保使用过程中安全 扣2分。2、护理工作制度、 护士的岗位职责和 工作标准、各类疾 病的护理常规和技 术操作规程，患儿 转入、转出监护病 房有记录。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操 作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新 技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有 修改，体现护理业务水平的提高和
