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1、广州军区广州总医院妇科手术知情同意书年龄病历号需要在麻醉下进行宫腹腔镜患者姓名性别疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有联合检查术手术。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下宫腹腔镜联合检査术手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告 诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常
2、等，危及生命。2）视术中情况决定手术方式、手术范围。如为输卵管远端积液，闭锁，则行输卵管 修复整形术；输卵管间质部是否堵塞术中无法明确及处理；如为盆腔粘连，则行粘连分 离术；如为其他情况则选择相应手术；如手术不顺利或恶性肿瘤则有可能中转开腹手术, 术后生育能力可能下降或丧失。术后内分泌受影响。3）可能因为盆腔脏器异位或粘连导致肠管、膀胱、输尿管等重要脏器损伤，引起相 应的并发症,严重者可危及生命。4）皮下气肿、气胸、高碳酸血症等。5）术后盆腔粘连，粘连性肠梗阻、肠麻痹、术后尿潴留。6）术后可能切口感染或切口裂开，愈合不良，息肉形成。7）术后发生栓塞性疾病，如下肢静脉血栓、肺栓塞或脑栓塞等。8）
3、由于大血管解剖结构异常，损伤大血管，导致术中、术后出血，可致休克。9）术后能否受孕受夫妻双方多因素影响，术后不保证绝对受孕。10）宫腔镜手术可能出现子宫穿孔；人流综合征；空气栓塞。11）水钠潴留、低钠血症、电解质失衡。12）如术中发现宫颈及宫腔病变则行宫腔镜下病灶切除术，手术后有复发可能；根据 术后石蜡病理结果决定下一步处理方案。13）术后感染、宫颈及宫腔粘连、宫腔内血肿、脓肿。14）如发现宫腔粘连需行宫腔镜下粘连分离，术后需放置节育器3-6个月。15）脂肪组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。16）精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。17）因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响
4、的药物，如阿司匹林等，易出现术 中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡。18）除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、 脑血管意外，甚至死亡。5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：术中冰冻病理可能出现的风险手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的
5、疾病诊断问题 请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：1. 冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左 右。2. 些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师 遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。3. 冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。4. 冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案 有可能因此发生改变。5. 您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡 切片诊断”。一旦发生上述风险和意外，医
6、生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 我接受术中冰冻病理检查 拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片 诊断患者签名 签名日期年月日身份证号 联系电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系签名日期年月日身份证号 联系电话通讯地址医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期 年 月 日
