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1、十五章 眼外伤一、眼外伤的分类：1根据致伤因素：机械性：暴力冲击/锐气戳伤/高速异物弹击伤 非机械性：化学性物理性2. 根据损伤性质：钝器伤 锐器伤 异物伤3. 损伤的后果：穿孔伤 非穿孔伤（2）中度伤（撕裂伤）：眼睑及泪小管撕裂伤 球结膜撕裂伤 角膜浅层异物 眼睑II度烧伤4根据轻重程度：（1）轻伤（眼表）：眼睑擦伤、淤血 结膜下出血 结膜及表面异物 角膜上皮擦伤 眼睑I度烧伤 电光性眼炎（3）重伤：眼睑广泛斯脱反缺损 眼球穿通伤 眼球钝挫伤合并眼内出血 眼睑III度烧伤 眼球II度以上化学伤、辐射伤 眼眶骨折 眼内异物5.机械性眼球伤的新分类法（眼球为参照物） 球壁：角膜+巩膜分类闭合伤1
2、钝器伤2板层裂伤厂裂伤Il3.眼内异物一入口进入开放伤（有全原伤口）T破裂伤-钝物致伤，由内向外的机械伤1.穿通伤一锐物致伤，有入口，无出口3表面异物-钝物/锐物2.贯通伤一飞行物致伤，有入口及出口6.机械性眼体外伤分区： 闭合眼球伤：1区：浅表（球结膜、巩膜、角膜）II区：前节（角膜内部、晶状体后囊，睫状突，不包括扁平部）III区：后节：（晶状体后囊以后） 开放眼外伤：1区：角膜（角巩膜缘）II区：角巩膜缘-角巩膜缘后5mm巩膜III区：巩膜（5mm以后）二、检查与处理原则1. 眼外伤患者就诊时首先检查：全身情况（生命体征）、视力、外眼、眼球眼科检查2处理原则：有休克、大出血及脏器损伤一抢救
3、生命（有关科室）-平稳后 化学伤立即大量水冲洗 开放性损伤注射破伤风抗毒素 眼球穿通伤：禁挤压，合并眼睑裂伤-先修复眼球再缝合眼睑（检查视力、裂隙灯、X线片/CT、禁忌：B超） 合理应用抗生素 关于MRI：凡球内眶内及体内存留磁性金属及治疗性磁性物体禁用MRI，心脏起搏器者-绝对禁忌！ 前房角镜检查，不能明确的病变：睫状体脱离眼球挫伤睫状体损伤：睫状体分离睫状体脱离三、影响机械性眼外伤预后的因素（自然因素+医源因素）1自然因素（外伤）：损伤类型：闭合伤好于开放伤（破裂伤、贯通伤、眼内异物、预后差）损伤部位：闭合伤及开放伤以III区损伤预后差伤后视力：4-5级（0.02-无光感传入检瞳孔障碍：（
4、直接对光（-）间接对光（-）观察不到伤眼时，通过观察健眼间接对光反射（例如：角膜混浊/前房积血/虹膜损伤/瞳孔固定2医源因素：延迟手术时机 手术手式和原则掌握不当 手术适应症掌握不当 预后及并发症（手术时间长、操作多、手术次数多、术中、术后并发症）四、眼球顿挫伤一）角膜挫伤角膜浅层擦伤角膜基质层损伤角膜破裂症状视力下降，疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛少，轻体征上皮脱落、睫状充血瞳孔反射缩小基质层水肿，增厚，混浊，后弹力层皱褶前房线/消失，虹膜脱出/嵌顿检查荧光素染色-上皮脱落范围治疗涂抗生素眼膏，包扎、禁忌：为了止痛用局麻药物糖H （局部），必要散瞳手术缝合-瞳孔呈梨形二)虹膜睫状体损伤1. 外伤
5、性瞳孔反调节异常(1)体征：瞳孔扩大 瞳孔缩小: 近视状态暂时性瞳孔括约肌痉挛暂时性睫状肌的调节痉挛瞳孔复原 调节麻痹(2) 治疗：局部：糖H/非甾体类抗炎药；瞳孔缩小-阿托品眼药水瞳孔散大、眩光-缩瞳药2. 外伤性虹膜睫状体炎( 1)症状：视力下降，畏光、睫状充血( 2)体征：虹膜水肿，纹理不清，房水闪辉，浮游细胞，角膜后 KP-灰白色 前房内出现纤维素性渗出物(3) 治疗：糖H/非甾体类抗炎药和滴散瞳药3. 虹膜损伤及瞳孔异常（1）症状：单眼复视A（2）体征：虹膜根部离断 瞳孔不圆（虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌撕裂）外伤性无虹膜S（3） 治疗：虹膜根部缝合不处理4前房角后退一继发性青光眼-治疗药
6、物/手术 睫状体分离：纵行肌与巩膜突分离睫状体上腔与前房直接交通睫状体脱离：睫状体与巩膜分离，向纵行肌与巩膜突未分离。 前房角镜可见：前壁（巩膜突）后壁（虹膜根部）隐窝（睫状体前端） 前房角后退：纵行肌与环状肌及放射状肌小分离，但仍与巩膜突附着 环状肌放射状肌f及虹膜根部挛缩后退前房角变宽周边前房加深 5.前房积血（1） shing leton 将外伤性前房积血分为 5 级显微镜下出血：前方无液平，前房内红细胞浮游I级：积血1/3前房II级：1/3-1/2前房（III级以前可自行吸收）III级：1/2-近满前房W级：满前房（黑球）（ 2）角膜血染形成的 3 个基本条件（主要成因：继发出血+黑球
7、）持续高眼压角膜内皮损害房水循环停滞（3）继发出血：T:3-5h限制活动（避免揉眼达7天以上）止凝血检查（4）前房积血：1周，新鲜止血 1-2W,亚急性 陈旧性出血 2W慢性长期出血（5）治疗： 1.半卧位，头抬高 30，限制活动，安静休息。2. 双眼包扎，限制眼球活动3. 不扩瞳，不散瞳4. 先冷敷（阻止继发出血） 再热敷（促进血吸收）5. 精神紧张，口服镇静药6. 给予止血药，首选：氨基已酸（抗纤溶制剂）（三）晶状体 挫伤1. 白内障 2.晶状体位置改变：半脱位/全脱位手术摘除（四）玻璃体积血1导致：玻璃体变性液化胆固醇性结晶沉着增生性玻璃体视网膜病变-视网膜脱离2治疗：少量-自行吸收伤后
8、3个月，仍不吸收-玻切；伴有网脱-尽早手术（五）脉络膜挫伤（脉络膜破裂和出血）1视网膜色素上皮层（RPE）玻璃膜 脉络膜毛细血管层因组织撕裂-半月形裂痕 2.脉络膜大血管完整3脉络膜破裂：完全性破裂：脉络膜色素显露，呈斑点状青灰色/黑色 不完全性破裂-呈黄白色1广泛、形状不规则J、2常受于后极部，视盘与黄斑之间，呈弧形平行于视盘边缘3.时间久后呈苍白色4.裂痕累及黄斑部-影响中央视力4治疗：无特殊治疗，永久性瘢痕引起视网膜下新血管中央视力下降！（六）视网膜震荡与挫伤1视网膜震荡（Berlin水肿）：轻度灰白色混浊，无网膜出血，视力损伤轻微，数天之内恢复。伤后早期：FFA：轻度弱荧光，无荧光渗漏
9、和视网膜屏障的破坏2视网膜挫伤：重度白色混浊，伴眼底出血，中央视力下降明显 伤后1-2W，水肿吸收，永久性组织损伤（RPE变性，萎缩，脱色素，紊乱中央视力不恢复，病变 不可逆） FFA：早期弱荧光，晚期：荧光渗漏糖H：脱水药、维生素病、维生素药、活血治疗（七）外伤性黄斑裂孔1. 症状：（全层裂孔）视力0.12. 体征：黄斑区 圆形红色裂孔3. FFA：透见荧光4. 治疗：不主张预防性光凝（因为裂孔引起网脱0.1%）出现浅脱离晕才要光凝，方法：裂孔的边缘 鼻侧边缘边缘不光凝OCT 对可确立是否光凝网脱玻切（八）视神经损伤1直接损伤间接损伤：1）前部损伤性视神经病变：早期：视乳头水肿、出血2）后部
10、损伤性视神经病变：常见：早期无眼底改变2病史：头部外伤史（眶外、颧颞部损伤）症状：黑矇，不同程度视力下降I 体质：直接对光（-）/减弱-间接对光（+ ） 检查：VEP异常，视神经管CT （水平、冠状切向）：视神经和邻近骨质的骨折3治疗：药物：超大剂量糖H 手术：视神经管开放减压术：1）经眶2）经鼻窦内镜3）经颅（九）眼球破裂伤1. 常见部位：角巩膜缘隐匿性巩膜裂：结膜下/直肌下/后部巩膜2. 症状：无光感3. 体征：眼压下降，前房及玻璃体内积血，球结膜下出血/血肿角膜变形，眼球自破裂方向运动受限。4. 治疗：缝合伤口（十）外伤性睫状体解离-（拳击伤最常见）1. 症状：低眼压，视力减退2. 体征
11、：前房变浅，瞳孔变性，低眼压性眼底改变，可能同时存在，前房积血，瞳孔括约肌撕裂，虹 膜根部解离，晶状体半脱位，玻血，etc3检查：UBM,前房镜角4治疗：小范围（2种方法）：可自愈，短期给予阿托品眼水；激光治疗，促其愈合。 大范围：直视下睫状体复位手术，边切边缝（间断缝合） 五开放性眼球伤（一）诊断要点：1常规拍摄眼眶X片 2.伤口开放时，超声波检查禁忌3. CT 扫描有助于诊断眼内小异物4. 高度怀疑眼内磁性异物， MRI 禁忌5. 锈沉着症，确诊依赖于晶状体囊下的锈斑（二）药物治疗：处理原则：破伤风1500U，皮下注射 广谱抗生素+糖 H结下注射 广谱抗生素全身 IVGTT手术后3d打开敷
12、料，糖H+抗生素眼水-局部 阿托品眼水 非甾体类抗炎药五、眼异物伤1.异物：金属异物：磁性：钢、铁非磁性：铜、铝非金属异物：玻璃、石头、植物的刺2.球外异物1）眼睑异物：多见于爆炸伤，较大的手术取出2）结膜异物：表麻+棉签试出异物+抗生素眼水3）角膜异物：浅层异物表麻+无菌棉签试出较深异物消毒注射针头剔除锈斑尽量一次刮除穿透角膜显微镜下去除异物，缝合伤口，必要时：1.抗生素眼水 2.包扎伤眼眼眶异物：1.局部肿胀，疼痛2. 合并化脓性感染，引起眶蜂窝组织炎/瘘管3. 眶深部金属异物，不必匆忙取出以免伤及肌肉、血管和神经4. 植物性异物：慢性化脓性炎尽早取出结膜异物常隐藏于睑板下沟、穹窿部、半月
13、皱襞 眼球挫伤致晶状体脱位的可靠体征：前房玻璃体疝 （二）眶内异物1眼铁质沉着症：存留数日至数月就会产生确诊：裂隙灯检查 呈棕黄色的细微颗粒样沉着 角膜中多位于实质层，以周边部较多 虹膜呈棕色，日久后萎缩后粘连，瞳孔中等散大，光反应减弱 晶状体前囊下出现棕色颗粒，前后皮质混浊并呈弥漫性棕黄色 玻璃体液化呈弥漫的棕褐色 视网膜发生变性萎缩，视力下降，视野缩小 继发性青光眼2眼铜质沉着症：角膜以周边部后弹力层明显，呈K-F环 虹膜黄绿色，瞳孔中度大，反应迟钝 晶状体前后囊下皮质及后囊表面是黄绿色铜点状沉着 前囊下皮质有呈灰黄色“向日葵”性白内障 玻璃体内可有金黄色明亮的反光团 视网膜血管病侧出现金黄色反光，黄斑部出现灰黄色病变 有时形成无菌性化脓3眼内异物诊断的主要手段：详细询问病史裂隙灯+直/间接眼底镜X线/CT/MRI超声波眼电生理化学分析法磁性实验法四）眼附着器外伤一）眼睑外伤1.眼睑裂伤急性检查原则：充分探查伤口的深度直到基地 发现和彻底清楚组织内异物 深部重要支持组织和损伤，韧带，睑板，滑车，眶骨 感染、坏死组织的弃留和修复方案的拟定2眼睑裂伤修复原则：尽量显微手术 尽量保留损伤的眼睑组织 分层缝合 顺皮纹加以对合 修复的重点-眼睑重复支持组织、韧带、睑板、滑车、眶骨 泪道损伤的修复 1-2 个月内的畸形修复可以重新拆除行再次修复（二）眼眶外伤 A 眶钝器伤1体征：眶前
