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1、精选文档欢迎阅读人民医院包皮环切术知情赞同书患者姓名：性别:男性年龄：岁病历号：疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有包皮过长，需要在神经阻滞麻醉下进行包皮环切术。包皮过长、包茎是男性存在的广泛问题。患包皮过长、包茎后因长远的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、腐败、屡次交织感染以及发生包皮嵌顿，以致包皮龟头坏死等严重结果，包皮垢的长远刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可以致尿路堵塞、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长屡次感染或影响性生活者应行包皮环切术。手术潜伏风险和对策：医生见告我以下包皮环切术可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详尽的手术
2、术式依据不一样病人的状况有所不同，医生告诉我可与我的医生谈论相关我手术的详尽内容，假如我有特别的问题可与我的医生谈论。我理解任何手术麻醉都存在风险。1. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3欢迎阅读我理解此手术可能发生的风险：心脑血管不测,危及生命；出血；伤害四周脏器(阴茎，神经等)；术中状况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；术后出血,再次手术止血可能；心脑血管不测，危及生命；感染，伤口愈合不良；术后依据愈合状况，瘢痕形成状况，需再次成形手术可能；尿道外口狭小可能。我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓
3、等疾病也许有吸烟史，以上这些风险可能会加大，也许在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱，可能影响手术成效。特别风险或主要高危要素我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其他治疗方法而且解答了我关于此次手术的相关问题。我赞同在手术中医生可以依据我的病情对预约的手术方式做出调整。欢迎阅读我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我受权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行办理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。患者署名署名日期年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其他治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生署名署名日期年月日
