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1、一、等渗性缺水1、护理问题：体液不足与大批呕吐、肠堵塞、腹膜炎相关预期目标：病人体液量恢复均衡护理举措：保持正常的体液量（ 1）去除病因：采纳举措预防水、钠代谢失调，遵医嘱踊跃办理原发疾病，防备体液丢掉（ 2）增补液体：遵医嘱实时、正确的增补液体。补液量：包含生理需要量、已丢掉量和连续丢掉量三部分。生理需要量：一般成人每天需要量为20002500ml，氯化钠59g，氯化钾23g，葡萄糖100150g。已丢掉量：指在拟订补液前已经丢掉的体液量，按缺水程度增补，轻度为体重的2%4%；中度为4%6%；重度为6%以上。连续丢掉量：成人体温达40，需增补1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需增补1000
2、ml液体；气管切开病人需增补1000ml液体。补液量=生理需要量+已丢掉量和连续丢掉量（额外损失）。补液原则：第一个8h增补总量的1/2，节余1/2在后16个h内平均输入。补液次序：先盐后糖、先晶后胶（可是失血性休克的病人，应尽早增补胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的状况下才能补钾。）察看疗效：补液过程中，亲密察看疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复状况，以及尿量、尿比重，血惯例、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。察看重点：病人缺水症状和体征改良。2、护理问题：有受损害的危险与意识阻碍、低血压相关预期目标：病人能采纳有效举措加以预防，未出
3、现受伤现象。护理举措：减少受伤的危险（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，防止造成直立性低血压造成眩晕而摔倒受伤。（2）与病人及家眷共同拟订活动的时间，量及形式。（3）加床栏保护，适合拘束及增强监护等。察看重点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效举措。二、低渗性缺水1、护理问题：体液不足与大批呕吐，胃肠减压相关预期目标：病人体液量恢复均衡护理举措：增补等渗或高渗盐水察看重点：病人缺水症状改良。2、护理问题：有受损害的危险与意识阻碍、低血压相关预期目标：病人能采纳有效举措加以预防，未出现受伤现象。护理举措：减少受伤的危险（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，防止造成直立性低
4、血压造成眩晕而摔倒受伤。（2）与病人及家眷共同拟订活动的时间，量及形式。（3）加床栏保护，适合拘束及增强监护等。察看重点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效举措。三、高渗性缺水1、护理问题：体液不足与高热、大汗等相关预期目标：病人体液量恢复均衡护理举措：鼓舞病人多饮水，遵医嘱静脉输入非电解质溶液。察看重点：病人缺水症状改良。2、护理问题：口腔黏膜改变预期目标：口腔黏膜恢复护理举措：做好口腔护理3、护理问题：有受伤的危险与意识阻碍相关预期目标：病人能采纳有效举措加以预防，未出现受伤现象。护理举措：减少受伤的危险（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，防止造成直立性低血压造成眩晕而摔倒受伤
5、。（2）与病人及家眷共同拟订活动的时间，量及形式。（3）加床栏保护，适合拘束及增强监护等。察看重点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效举措。四、钾代谢异样低钾血症：1、护理问题：活动无耐力与低钾血症致肌无力相关预期目标：患者能自主活动护理举措：口服补钾、见尿静脉输入补钾2、护理问题：有受损害的危险与脆弱无力和意识阻碍相关预期目标：病人能采纳有效举措加以预防，未出现受伤现象。护理举措：减少受伤的危险（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，防止造成直立性低血压造成眩晕而摔倒受伤。（2）与病人及家眷共同拟订活动的时间，量及形式。（3）加床栏保护，适合拘束及增强监护等。察看重点：病人未受伤，能
6、复述预防受伤的有效举措。高钾血症：1、护理问题：活动无耐力与高钾血症致使肌无力、软瘫相关预期目标：患者能自主活动护理举措：恢复血清钾水平（1）停用含钾药物，防止进食含钾高的食品。（2）遵医嘱用药以降低血钾水平。2、护理问题：潜伏并发症：心律失态、心搏骤停护理举措：（1）严实监测血钾、心率、心律、心电图（2）一旦发生心律失态应立刻通知医师，踊跃辅助治疗五、酸碱均衡失调代谢性酸中毒：1、护理问题：口腔黏膜受损预期目标：口腔黏膜恢复与代谢性酸中毒致呼吸深快相关护理举措：指导病人养成优秀的卫生习惯，常常用漱口液洁净口腔2、护理问题：有受伤的危险与代谢性碱中毒所致的意识阻碍相关预期目标：病人能采纳有效举
7、措加以预防，未出现受伤现象。护理举措：减少受伤的危险（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，防止造成直立性低血压造成眩晕而摔倒受伤。（2）与病人及家眷共同拟订活动的时间，量及形式。（3）加床栏保护，适合拘束及增强监护等。察看重点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效举措。3、护理问题：潜伏并发症：高钾血症、代谢性碱中毒护理举措：增强对病人生命体征、动脉血气剖析、电解质指标动向变化趋向的监测。代谢性碱中毒：1、护理问题：有受伤的危险与代谢性碱中毒致谢识阻碍相关预期目标：病人能采纳有效举措加以预防，未出现受伤现象。护理举措：减少受伤的危险（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，防止
8、造成直立性低血压造成眩晕而摔倒受伤。（2）与病人及家眷共同拟订活动的时间，量及形式。（3）加床栏保护，适合拘束及增强监护等。察看重点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效举措。2、护理问题：潜伏并发症：低钾血症、低钙血症护理举措：（1）监测病人的生命体征、意识状况等。（2）遵医嘱正确应用含钙、钾药物。六、休克1、护理问题：体液不足与大批失血、失液相关。预期目标：病人体液保持均衡，表现为生命体征安稳、面色红润、肢体暖和、尿量正常。护理举措：快速增补血容量，保持体液均衡（ 1）成立静脉通路，立刻成立两条以上的静脉输液通道，大批快速补液。（ 2）合理补液，先晶后胶，监测CVP。（ 3）记录进出量：正确记
9、录输入液体的种类，数目，时间、速度，并详尽记录 24小时进出量以作为后续治疗的依照。（ 4）亲密察看病情变化：意识和表情反响脑组织的浇灌状况皮肤色彩、温度、湿度反应体表的浇灌状况尿量反应肾脏血流浇灌，反应组织器官血流浇灌。血压和脉压差微循环变化比血压降落早，上升晚。脉搏肺率加速，若脉快并纤弱表示休克加重呼吸增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。2、护理问题：气体互换受损与微循环阻碍、缺氧和呼吸形态改变相关预期目标：病人呼吸道畅达，呼吸安稳，血气剖析结果保持在正常范围。护理举措：（1）取休克体位（2）经鼻导管给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%50%，氧流量为68L/min
10、。（3）病情允许时，鼓舞病人做深呼吸和有效咳嗽，辅助排背排痰，实时除去气道分泌物。昏倒病人，头倾向一侧或置入通气管，免得舌后坠或呕吐物误吸而窒息。（4）严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。3、护理问题：体温异样与感染、组织灌输不良相关预期目标：病人体温保持正常护理举措：（1）监测体温每4小时测一次，亲密察看其变化（2）保暖：休克时体温降落，应赐予保暖。严禁使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可致使末梢血管扩充，增添局部组织耗氧量而加重缺氧，进而使重要器官血流灌输减少，不利于休克。（3）降温：高热病人以予物理降温;注意病室准时通风；实时改换被汗液浸润的衣、被等，做好病
11、人的皮肤护理，保持床单元洁净、干燥。4、护理问题：有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗相关预期目标：病人未发生感染或感染发生后被实时发现并办理护理举措：（1）严格履行无菌操作技术。（2）辅助病人咳嗽，咳痰，实时除去呼吸道分泌物。（3）增强留置尿管的护理。（4）遵医嘱合理应用抗生素。5、护理问题：有受损害的危险与微循环阻碍、浮躁不安、意识不清等相关预期目标：病人未发生压疮或不测损害护理举措：（1）预防压疮：病情允许时，辅助病人每2小时翻身、叩背一次，按摩受压部位皮肤。（2）适合拘束：对浮躁或神志不清的病人，加床旁护栏;适合拘束输液肢体。七、创伤1、护理问题：体液不足与伤后失血、失液相关预期目标：
12、病人有效循环血量恢复，生命体征安稳护理举措：1、亲密监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并仔细做好记录。有效止血后，快速成立23条静脉通路。2、护理问题：痛苦与创伤、局部炎症反响或伤口味染相关预期目标：病人自诉痛苦渐渐减少护理举措：（1）急救生命：保持呼吸道畅达、心肺复苏、止血及关闭伤口、恢复循环血量、监测生命体征。（ 2）包扎：用无菌敷料或洁净布料包扎，以保护伤口、减少污染、压迫止血、减少痛苦。（ 3）固定：肢体骨折或脱位可使用夹板，就地取材。3、护理问题：组织完好性受损与组织器官受损失、构造破坏相关预期目标：病人的伤口得以妥当办理，受损组织渐渐修复护理举措：（1）开放性伤口清创术后护理：伤肢
13、抬高制动，注意察看伤口有无出血、感染征象、引流能否畅达，肢端循环状况;准时改换敷料。（ 2）闭合性损害病人的护理：软组织损害，抬高或平放受伤肢体;注意察看皮下出血及血肿的变化状况。伤情稳固后指导病人进行功能锻炼。4、护理问题：潜伏并发症：休克、感染、挤压综合征等预期目标：病人无并发症发生或并发症能被实时发现和办理护理举措：（1）感染：开放性损害的病人应提早行清创术，使用无菌药物和破伤风抗毒素。若伤口已发生感染，提早引流、换药办理。（ 2）挤压综合征：初期患肢严禁抬高，按摩及热敷。辅助医师切开减压，除去坏死组织。八、肿瘤1、护理问题：忧虑与惧怕与担忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会的地位及经济状况改变相关预期目标：病人忧虑、惧怕程度减少术前护理举措：认识病人心理和感情的变化，耐心地介绍手术的重要性、必需性和手术方式等。
