三季度院感质量管理PDCA

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1、2017 年外二科三季度医院感染质量管理会一、工作计划（P）:根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防 护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医 疗安全。按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关工作目标、计划如下：1. 手卫生依从性60%,且正确率应该80%,手卫生知识知晓率100%；2. 住院患者抗菌药物使用率W60%；门诊抗菌药物使用率20%；3. 二级医院感染发病率4%, I类手术切口感染率0.5%；4I类切口预防性抗菌药物使用率50%, 般在24h内，不超过48小时；一、二 代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率80

2、%；5. 感染患者病原微生物送检率50%；6. 科室进行一次“手卫生知识培训及洗手考核”培训。二、实施（D）：1. 科主任、护士长督导临床医生执行院感相关制度、措施,指导对院感病历及感 染环节进行监测、防控,督导医院感染病例的上报、监测流行趋势,督促抗生素的合 理应用,监测耐药菌情况,加强院感知识培训,督促无菌操作、手卫生、职业防护等 制度的落实；2 院感医生、院感护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册,及时、按时完 成本职工作,及时完成工作手册的书写,对院感管理会议、培训记录进行记录。对职 业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工 作及时进行督导、监测、登

3、记、管理；3 临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程,按照抗菌药物临床应用原则 并合理使用抗生素,掌握医院感染诊断标准,发现院感应及时上报并送检培养,积极 参加院感知识培训,掌握自我防护与锐器伤处理知识,正确处理医疗废物等。三、检查（C）：1. 手卫生依从性为 67.3%、正确性 74.8%；其中医生手卫生依从性、正确性分别 为：65.6%、71.3%,护士手卫生依从性、正确性分别为 68.6%、77.5%。2. 住院患者抗生素使用率 57.83%（4、5、6 月分别为 62.8%、56.4%、53.6%）,门 诊抗生素使用率 17.77%（4、5、6 月分别为 18.6%、17.4%、1

4、7.2%）。3.I 类切口预防性抗生素使用率 50%（4、5、6 月分别为 52.6%、54.5%、 44.4%）,其中48h 的 7 例（占 21.9%）, 48h 的 13 例（占 40.6%） , 72h 的 12 例 （占 37.5%）。其中一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率 88.6%（4、5、6 月分别为：90%、91.7%、83.3%）。4. 医院感染发生率：2.66%, I类切口感染率：1.85%；手术部位感染率2.5%；5. 病原微生物送检率：48.15%（4、5、6 月分别为 66.67%、39.39%、38.1%）。其 中二季度非限制级抗菌药物病例送检率 43.

5、21%,限制级抗菌药物病例送检率 43.59% （未使用特殊使用级抗菌药物）。6. 多重耐药菌： 4-6 月我科发现 2 例多重耐药菌, 1 例为戴征桐奇异变形杆菌 （尿培养,培养结果同上个月一致）, 1 例为戴大检耐甲氧西林金葡菌（血培养）。 全院检出多重耐药菌前五位：.大肠埃希菌、.肺炎克雷伯菌、.铜绿假单胞 菌、.金黄色葡萄球菌、.白色念株菌。四、分析、改进措施（A）：（1）.手卫生依从性、正确性分析、改进：1.手卫生依从性及正确性较上一季度均有所提高,护士手卫生依从性、正确性比医生做的好,主要原因是院感护士监督工作比院感医生做得到位。根据院感科检查,院感科二季度共考核手卫生操作 45

6、人,其中医师和技师 26 人,正确率 46%,护士 15 人,正确率 87%,保洁及后勤人员 4 人,正确率 75%,主要 是医师和技师正确率低。医生依从性低主要表现在查房、检查病人前后、无菌操作前 未进行手卫生；正确率低主要是未按六步洗手法进行手卫生,意识不强,主动性不 够。改进措施：根据前两个季度分析原因来看,主要是“接触患者前、后”及“接触 患者周围环境后”手卫生执行情况则不容乐观,所以重点要监测这两方面的手卫生执 行情况,加强监督。根据手局部情况选择“六步洗手”还是“速干手消毒剂消毒双 手”。(2).住院患者、门诊抗生素使用情况分析、改进：S3.D46月外二科抗生素使用情况goU.U门

7、诊使用率住陆使用率 4月份18.662.0 5月怕17.456.4五月份17.253.623.3在抗生素使用情况持续改进会议记录中已充分分析。分析结果如下：(1).6月份住院患者抗生素使用率53.62%，达标。 1-6月份基本全部达标，较去 年同期改进明显，且保持良好。仅4月份稍超标。(2).1-6 月门诊抗生素使用率保持良好，但从个人来看个别医生使用率居高不 下。改进措施：1.继续保持抗生素合理应用，对普通、表浅软组织挫裂伤，不推荐使 用抗生素，可局部加强换药、局部使用创面药物来减少感染发生。同时规范围术期抗 生素使用。 2.加强处方点评，问题处方处罚 50-100 元/例，控制门诊处方开具

8、抗生 素，减少门诊抗生素使用率；3.科主任加强督导、指导及监控特殊使用级抗生素及越 级使用抗生素。.I类切口围术期预防性使用抗生素情况:在预防用药时限上，距离 48h 的要求还很远，而且波动幅度较大。从侧面反映了围术 期合理预防使用抗生素意识不高。按照抗菌药物临床应用指导原则的要求，本月 I 类切口预防性使用抗菌药情况仍然存在的问题：1).部分内固定取出术病历仍使用抗 生素，大家要树立合理预防用药意识； 2).预防用药无故延长使用时限，无故延期使 用的较多；3).微创、经皮、闭合等手术的不建议预防应用抗生素；改进措施：建议：局部皮肤条件良好的内固定物取出术、简单骨折进行闭合复位 固定术、斜疝无

9、张力修补术、甲状腺手术、经皮椎体成形术，以及关节镜手术等手 术，原则上可以不预防性使用抗菌药物。 I 类切口预防性使用抗菌药物使用不超过 48h。(4).院感、I类切口感染、手术部位感染情况:53.3%33.3%1类切口感染率院感笈生率病原谢生物送检率 1月份0.0%1.6 2月份 .0%-12.12%m月常9.叹比.61班 4月份3.0%1丄&跖66.6756 5月份8.32.LCWC39.396月份 .0%38.135S2C.0%二季度院感发生率 2.66%，I 类切口感染率 1.85%(I 类切口感染 1 例)，手术部位感染率2.5%(III类切口感染1例)。主要是本科手术例数稍，I类切

10、口手术基数不 大，导致 I 类切口感染率波动较大。改进措施：应做好相关围术期的工作，例如术前准备、手术区域皮肤及软组织条 件管理、手卫生管理、预防性使用抗生素、切口护理、辅助药物治疗等，以减少 I 类 切口感染率。改进措施：1希望各位外科医生认真学习外科手术部位感染预防与控制技术指南(试 行)，控制手术部位感染率尤其是I类手术切口感染的发生。凡切口有分泌物必 须送病原微生物检查，根据药敏结果选用抗菌药物。提倡手术前尽量不备皮，如 果需要备皮，尽量在手术前或手术当天备皮。严格遵守无菌操作规程和消毒隔离 措施，做好手卫生。(5) 病原微生物送检率及病原菌监测、治疗情况：1. 病原微生物送检率 48

11、.15%，4 月份做的比较好，5、6 月份明显有所下降。分 析主要原因在于：1）.预防性、治疗性用药选择基本不明确；2）.近期科室监控减弱， 病原微生物送检意识下降；3）.标本的正确送检有待提高。改进措施：加强微生物标本送检，建议科主任、院感医生监督病原微生物送检。 院感科应将处罚、奖励制度落实到位，加强监测的同时、提高送检积极性。2. 多重耐药菌：4-6 月我科发现 2 例多重耐药菌，1 例为戴征桐奇异变形杆菌 （尿培养，培养结果同上个月一致），1 例为戴大检耐甲氧西林金葡菌（血培养）。 全院检出多重耐药菌前五位：.大肠埃希菌、.肺炎克雷伯菌、.铜绿假单胞 菌、.金黄色葡萄球菌、.白色念株菌

12、。院感科给出相关建议：1. 肺炎克雷伯菌：请暂停使用庆大霉素。2. 大肠埃希菌：请暂停使用氨苄西林；对头孢唑林、哌拉西林应当参照药敏试 验结果选用；对头孢曲松、头孢呋辛应当慎重经验用药；对氨曲南，氨苄西林 /舒巴 坦纳、环丙沙星应当及时将预警信息通报医务人员。3. 铜绿假单胞菌 ：请暂停使用米诺环素、头孢曲松；对头孢他啶、阿米卡星、 哌拉西林/他唑巴坦应当慎重经验用药；对氨曲南，替卡西林/克拉维酸应当及时将预 警信息通报医务人员。（6）.二季度院感检查发现的其他问题包括：医院感染质控自查与培训流于形式。 未定期组织召开医院感染质控小组会议。存在程度不等医院感染病例漏报、迟报情 况，发生院感病例，每次都要院感科督促才上报。多重耐药菌患者防控措施落实不到 位。全院抽查手卫生主要是医师和技师正确率低。改进措施：院感医生在科室进行院感上报程序的指导、演示；监督院感病历及时 上报；院感医生连同院感护士，协助经管医生、经管护士做好多重耐药菌病例防控措 施，做好防控措施、手卫生执行情况，监督病原微生物送检及根据药敏结果指导抗生 素使用。2017 年二季度院感通讯（），内容涵盖广泛，分析比较细致。内容涉及耐药菌统 计及监测、各科室质控检查存在问题及得分情况等，建议大家仔细阅读院感科。