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No. - 04卫生华人许可蹄请书填写说明1本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2填写时要用水笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以 “无”字填写。3“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4. 呈报申请书时，必须提交下列材料：(1 )建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。申请单位(2) 设备布局，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及 卫生培训合格证明。(3) 基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。申请日期(4) 卫生监督机构要求申报的其它资料。5. 申请书一式二份。中华人民共和国卫生部制申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址联系电话职工人数应体检人数固定资产 （万元）使用面积（M 2）竣工验收 认可书号原卫生许可证号申请许可项目：申报材料及保密要求：编号材料名称页数本单位（人）承诺：上述申报材料均真实、合法、有效。申请单位负责人签字：年月日卫生设施:（以上由申请单位填写）收到申请书日期经办监督员意见p牛监督人员p牛监督人员年月日年月日卫生监督机构审查许可项目领导审批意见核发人员审批人1 X、A、年月日年月日卫生许可证编号：卫字第号有效期限年月日至年月日卫生许可证送达：本许可证于年月日送达申请单位（人）。受送达人签字：送达人签字：年月日年月日
