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1、入 院 记 录姓 名:于萍 出 生 地:湖南省长沙市雨花区性 别:女 职 业: 无 年 龄:43岁 入院日期:2014-1-9 民 族:汉族 记录日期:2014-1-9 婚姻状况:已婚 病史陈述者:本人 过敏史:无 可靠程度:可靠主 诉:腰部疼痛活动受限10天。现病史:患者入院前10天,劳累后致腰部疼痛活动受限给予卧床休息后,第二天疼痛缓减,但活动劳累症状又加重,遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重,呈自己贴腰痛宁效果差,患者发病时伴腿部外侧胀痛等症状。病情时好时坏,为求进一步诊治,遂来我院就诊,门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5椎间盘突出”收入院。患者发病以来精神可,睡眠、大小便均正常。既往史:体
2、健,否认结核、肝炎等急慢性传染病,无手术及外伤史,无输血史。个人史:生于原籍,无疫区接触史,未到过任何疫源地。不抽烟和饮酒,无特殊嗜好。 月经史:15岁5/30天,经量中等,无痛经史。婚育史:已婚,爱人体健,现有1个孩子,体健。家族史:无遗传病家族史。中医望闻切诊:望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中;行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声;无异常气味;舌淡红,苔薄白,脉紧涩。 体格检查T:36.6 P:80次/分 R20次/分 BP:120/80mmHg 身高:160cm 体重:64Kg 一般情况:发育正常,营养中等,主动体位,意识清晰,应答切题
3、,查体合作。 皮肤粘膜:无贫血貌,皮肤弹性正常,无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。 头部 头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、癣及疤痕。 眼部:眉毛无脱落,无倒睫;眼球活动正常,结膜苍白,巩膜无黄染;角膜透明,无溃疡及斑翳;双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,调节反应及视力初测正常。 耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。乳突无压痛,听力正常。 鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。 口腔:无特殊异味,口唇苍白,无疱疹及口角糜烂,口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着;咽部不充血,扁桃体不大,悬雍垂居中;咽反
4、射存在;舌苔薄白,质稍红。 颈部:两侧对称,运动自如,颈无抵抗,可见颈动脉搏动,无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不大,未闻及血管杂音,无压痛。 胸部:胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,胸部无局部隆起及扩张血管。 肺脏 视诊:呈胸式呼吸,频率20次/分,节律正常。呼吸运动双侧对称。 触诊:语音震颤双侧相等,无摩擦感。 叩诊:叩诊呈清音、肺下界位置及呼吸移动度。 听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强及减低现象,未闻及干、湿罗音,无胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处,心前区无局部膨隆。 触诊:心尖搏动位置与视诊同,无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。 叩
5、诊:左右心界正常,如下表。心脏相对浊音界 右cm肋间左cm2.02.52.53.53.56.58(锁骨中线距前中线8cm) 听诊:心率80次/分,心律齐。各瓣膜听诊区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音。 腹部 视诊:腹部平坦,无局限性隆起,无静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊:右下腹压痛阳性,无反跳痛,未触及肿块。肝、脾肋下未触及。 叩诊:无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛。 听诊:肠鸣音3-5次/分。脊柱及四肢:脊柱情况详见骨科情况,四肢无畸形,无静脉曲张、疤痕,下肢无凹陷性水肿,肌张力及肌力正常,无萎缩;关节无红肿,运动正常。外阴及肛门:未见异常。 神经系统:生理反射正常,病理反射未引出。骨科情况:
6、行走无跛行,腰椎生理曲度正常,无畸形,无肿胀及皮肤破溃,腰4-5棘突间压痛明显,无向下放射痛,腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常,感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性,加强试验阳性。 专科检查: 脊柱四肢无畸形,关节无肿胀,双下肢无水肿。腰部压痛但无下肢放射痛。双直腿抬高试验(+)。膝腱反射减弱,跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在,生理反射存在,病理反射未引出。输穴压痛:大肠俞,腰阳关,关元俞,腰宜,环跳辅助检查 腰椎X线片(本院:2014.1.10):腰椎骨质退行性变。腰椎CT(本院:2014.1.10):腰4-5间盘突出。中医辨病辩证依据及鉴别诊断 中
7、年女性,劳作日久,筋脉不固,血溢脉外,形成瘀血,瘀血阻滞,不通则痛,故见腰腿痛,舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别,后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征,且与天气变化密切相关,故可鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断 1.患者腰部疼痛不适时间加重时间 2.脊柱四肢无畸形,关节无肿胀,双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛,双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱,跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在,生理反射存在,病理反射未引出。 3. 腰椎X线片(本院:2014.1.10):腰椎骨质退行性变。 4. 腰椎CT(本院:2014.1.10):腰4-5间盘突出。
8、 本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断,不需鉴别。 初步诊断 中医诊断:偏痹 气滞血瘀 西医诊断:腰椎间盘突出症 诊疗计划: 1.针灸科护理常规,完善入院查体及辅助检查。 2.针刺治疗为主,治则:活血化瘀、通络止痛。手法:平补平泻,留针30分钟,日1次。取穴:腰俞、 腰阳关、 肾俞(双)、 三焦俞(双)秩边(右)、 环跳(右)、 委中(双)、 承山(双)、合谷(双) 太冲(双) 3.给予微波,腰椎牵引,针刀松解、中药熏蒸等配合治疗 4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗,配合口服杜桑腰椎宁胶囊。 5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。 医生签字: 2014年1月9日 首次病程记录2014
9、-1-9 10:45患者于萍,女,43岁,因腰部疼痛活动受限10天于2014-1-9 10:30由门诊以“腰突”步行收住入院。发病特点: 1. 青年妇女43岁2. 腰部疼痛活动受限10天。3. 患者入院前20天,劳累后致腰部疼痛活动受限,给予卧床休息后,第二天疼痛缓减,但活动劳累后症状又加重,遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重,呈自己贴腰痛宁效果差,患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏,为求进一步诊治,遂来我院就诊,门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5间盘突出”收入院。患者发病以来精神可,睡眠、大小便均正常。 4. 查体:36.6 P:80次/分 R20次/分 BP:120/80m
10、mHg 身高:162cm 体重:57.5Kg5. 骨科情况:脊柱四肢无畸形,关节无肿胀,双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛,双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱,跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在,生理反射存在,病理反射未引出。6. 辅助检查:腰椎X线片:腰椎骨质退行性变。腰椎CT:腰4-5间盘突出。(二)根据以上特点诊断: 腰4-5间盘突出(三)鉴别诊断 1、腰椎结核:病人有腰痛,少数有神经根症状,也可合并截瘫。结核病人多有全身症状,如低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等。X线片显示椎体骨质破坏,死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。本病不存在以上症状,故可排除。 2、腰椎肿
11、瘤:椎管内肿瘤可压迫神经组织引起症状,症状出现多无外伤史、进行性加重,神经根的损坏程度与肿瘤大小有关,休息不能缓减症状。本病的症状与此不符,故可排除此诊断。 3、劳损:压痛部位多在椎旁肌或骶髂部,不在棘突间旁侧,且无放射痛。本病通过CT可排除此病。 4、腰椎椎管狭窄:间歇性跛行是该病最突出的症状,检查可无任何异常体征。CT检查可排除本病。 (四)诊疗计划: 1. 完善相关化验检查。 2. 平卧硬板床3. 对症治疗,行气活血,痛络止痛。针灸予综合治疗为主,选穴以局部,循经,辨证选穴等为主,同意经治医师选穴,并配合中药汤剂内服。4、加强腰背肌锻炼5、牵引、按摩、理疗。6、神经根脱水、活血、抑制神经
12、根炎性水肿。 医师签字: 2014-1-10-8:30 主任医师查房记录今日查房,分析病情如下:病史特点:1. 青年妇女43岁2. 腰部疼痛活动受限10天。3. 患者入院前20天,劳累后致腰部疼痛活动受限,给予卧床休息后,第二天疼痛缓减,但活动劳累后症状又加重,遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重,呈自己贴腰痛宁效果差,患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏,为求进一步诊治,遂来我院就诊,门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5间盘突出”收入院。患者发病以来精神可,睡眠、大小便均正常。4. 查体:36.6 P:80次/分 R20次/分 BP:120/80mmHg 身高:162cm 体重:5
13、7.5Kg5. 骨科情况:脊柱四肢无畸形,关节无肿胀,双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛,双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱,跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在,生理反射存在,病理反射未引出。6. 辅助检查:腰椎骨质退行性变。腰椎CT:腰4-5间盘突出。根据以上特点诊断: 腰4-5间盘突出娄主任医师首次查房看过病人认为患者“腰4-5间盘突出”诊断明确,并指示1. 完善相关化验检查。2. 平卧硬板床3. 对症4、加强腰背肌锻炼5、牵引、按摩、理疗。6、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿。遵嘱执行。 医师签字: 2014-1-11-9:00 患者一般情况好,精神可,睡眠好,饮食好,大小便正常,未诉不适。自述腰痛症状较前,所缓减,查双下肢肌力正常,感觉、运动、血运正常。继续同前治疗。 医师签字:2014-1-14-8:45患者病情平稳,无特殊不适,精神可,饮食好,大小便正常,查双下肢肌力正常,感觉、运动、血运正常。继续同前治疗。 医师签字: