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1、专业技术资格申报表姓 名 单 位 申 报 学科（专业） 申 报 专 业技 术 资 格 填表时间： 年 月 日南京市职称（职业资格）工作领导小组办公室印制个 人 承 诺本人申报 系列 专业（学科） 资格。现特此承诺：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。承诺人（签字）：日 期：填 表 须 知1、本表仅供评审委员会设在本市的中、高级专业技术资格申报评审时使用（中级一式二份；高级一式三份）。 2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。4、所有
2、中、高级专业技术资格申报人员均需通过市专业技术职称资格网（）进行网上申报。其书面申报材料按申报流程逐级上报至市各评审委员会。基本情况姓 名性别出生年月参 加工作年月身份证号 码取得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码执业类别现专业技术资格及取得时间、批准单位现任专业技术职务及聘任时间、聘书编号现从事专业技术工作及年限拟评审专业技术资格（从高中学校填写）学 历 情 况学 校学 习 专 业学 制学 历学 位毕（肄、结）业年月奖 惩 情 况荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门处分： 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。1继 续 教 育 情 况（国内外培训、进修或考察情况）起 止 时 间专业或主
3、要内容组织单位学习地点职称外语考试、计算机考试合格情况时 间组 织 单 位科 目成 绩合 格 证 号2专 业 技 术 工 作 经历起止时间在何单位何部门何岗位工作从事的主要专业技术工作任 何 职3任现职后主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作项 目、课 题 名 称获奖励、专利及 效 益 情 况本人起何作用 注： “本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。4任现职后著作、论文及重要技术报告登记日 期论著（报告）标题刊物、出版单位（学术会议）名称主办单位本人承担情况注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。 5本人任现职以来工作总结（包括思想品德、职业
4、道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）6 本人签名： 年 月 日7任现职以来考核情况年度（任期）考核情况年 份受聘专业技术职务（岗位）考核等次考核单位备注 8工作单位或人事代理部门审核意见单位或人事代理部门意见经 办 人： 公 章 年 月 日上 级 部 门 意 见县 、区职称部门或市主管部门意见 公章 年 月 日市 人 事 职 称 部 门 意 见 公章 年 月 日9评审情况登记评审组意见专业（学科）应到人数实到人数赞成票反对票弃权票评审组组长签字： 年 月 日评 审 意 见评 审 委 员 会应到人数实到人数赞成票反对票弃权票 经评审，该同志 具备 专业（学科） 资格。 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日市职称部门审批意见盖章 批准文号： 年 月 日备 注注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”10
