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1、广东省家庭医生式签约服务团队职责分工引导及运作流程家庭医生式签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，经过签约与居民成立固定关系，并以团队的方式为居民实行医疗照料和健康管理的一种服务模式。家庭医生是家庭医生式签约服务的签约主体，在城市是以社区卫生服务机构的全科医生为主体，全科团队以及专科团队为支撑；在乡村是以规划设置的村卫生站乡村医生为主体，乡镇卫生院团队以及专科团队为支撑。经过组建家庭医生式服务团队进行职责分工并实行网格化管理。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。一、团队构成及职责家庭医生式签约服务团队由由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等构成，有条件的地域可
2、汲取中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、痊愈治疗师、社（义）工等加入团队。签约对象为城乡社区居委（行政村）的常住居民，要点人群为老年人、少儿、孕产妇、严重精神阻碍患者、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群等。家庭医生式服务团队为签约对象供给门诊为主的服务，包含供给基本医疗、健康咨询、心理劝导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干涉等，并依据详细状况展开家庭病床服务，对依病情需要者进行分诊。全部的服务在团队里进行合理分工，团队成员互相协作，进而达到使签约居民少生病、早诊早治、减少医疗花费负担的目的。聞創沟燴鐺險爱氇谴净。二、团队构造及团队人员职责分工（一）团队架构：由社区卫生服
3、务中心主任、乡镇卫生院院长、获得医疗机构执业允许证的非政府办基层医疗卫活力构委任的家庭医生式服务监察管理者任工作总指挥，下设一个或若干个团队（T1，T2，T3），团队数、团队中的成员构成视当地服务人口、工作量及机构人力资源等详细状况而定。每个团队选出一位团队长，家庭医生与相对固定的一个或数个家庭医生助理构成签约服务单元，专科医生、公卫医生为签约服务单元供给协作。（附图1、附图2）残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。附图1酽锕极額閉镇桧猪訣锥。附图2基层医疗卫活力构内-1-/10家庭医生团队家庭医生彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑。（二）团队人员职责分工：社区卫生服务中心主任1.团队长：乡镇卫生院院长由团队中组织协调能力
4、较强，且有必定临床经验的人员担当团队长，原则上由全科医生担当，也可依据实质状况选择其余人员担当，团队长负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效查核等家庭医生式签约服务工作。团队长在本团队家庭医生式签约服务的工作中发挥“轴心”的作用。详细工作职责包含：謀荞监察管理者抟箧飆鐸怼类蒋薔。（ 1）参加团队工作。达成自己工作岗位所负责的医疗任务，如由全科医生担当团队长，则团队长相同担当全科医生平时工作。厦礴恳蹒骈時盡继價骚。（ 2）家在庭机构医领生导团的带队领下，全面负责管理家本庭团队医的生各项团工队作，依据团队岗位要家求庭，对医本生团队团成队T1T2T3员推行双向选择。细化团队人员职责和分工，明确团队工
5、作流程。茕桢广鳓鯡选块网羈泪。（3）与团队成员共同议论磋商拟订本团队的各阶段工作目标及工作方案，并组织实行，常常敦促、查核与检查，准时总结报告。鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴。（ 4）实时对团队展开的工作进行评论剖析，并对存在问题研究整顿，实时协调团队内部的工作程序，有序高效地展开家庭医生团队工作。籟丛妈羥为贍偾蛏练淨。（ 5）着重提升服务质量，改良工作态度和方法，敦促本团队成员严格履行各项规章制度和技术操作惯例，防备医疗事故发生。預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴。（ 6）全面掌握本团队签约居民健康状况，组织实行人群分类管理。（ 7）进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录、统计、核实及汇总，并参加团队人员的
6、绩效查核，准时上报各项报表。渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦。（ 8）按期组织召开团队会议，会议内容包含对家庭医生式签约服务的各项政策、实行方案、查核制度更新的传达与学习；传达上司领导（包含监察管理者）对团队工作的建议，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题、建议及建议并共同议论约定整顿方式。铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡。-2-/10（ 9）做好团队外面和内部的组织交流和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促使工作落实，建立团队品牌。2.家庭医生（全科医生，包含乡村医生）：家庭医生是家庭医生式签约服务的签约主体，家庭医生与相对固定的一个或数个助理构成家庭医生签约服务单元。乡村地域，村卫生站视为乡镇
7、卫生院派驻的全科诊室，乡村医生与网络化管理的乡镇卫生院构成全科医生团队，并接受团队的指导和双向转诊。擁締凤袜备訊顎轮烂蔷。详细工作职责包含（乡村医生职责视其担当的任务定）：（ 1）在机构领导及团队长的率领下，负责签约居民的健康管理工作，详尽掌握签约居民的健康状况（ 2）运用中西医适合技术，对一般常有病、多发病进行诊断，展开门诊工作，坚持首诊负责制。（ 3）对诊断不明的病人向团队长反应，邀请机构内有关专家会诊辅助诊断，必需时请综合医院的专科医生会诊，为有需求的签约服务对象优先供给综合医院的转诊服务,辅助做好双向转诊工作，并做好追踪管理。贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷。（ 4）仔细履行各项规章制度和技术操作
8、惯例，严防发生医疗差错事故。（ 5）规范书写医疗文书，包含门诊病历，门诊处方，转诊记录，死亡登记，家庭病床记录，会诊记录等。（ 6）实时发现传得病患者并辅助转诊、隔绝。对传得病患者的家人进行传得病知识的宣教并要求团队内的公卫医生辅助。坛摶乡囂忏蒌鍥铃氈淚。（ 7）与团队其余人员合作，每年为签约居民或家庭进行健康评论，拟订详细的管理举措，并供给健康管理后续服务。蜡變黲癟報伥铉锚鈰赘。（ 8）为有需要的切合上门服务条件的签约居民供给上门医疗、痊愈指导、家庭病床等服务。（ 9）负责签约慢性病患者访视工作，推行家庭医生式签约服务，依据居民需要，供给契约式健康管理工作。为诊断明确的高血压、糖尿病等慢性病
9、进行治疗、行为干涉、监测和健康评估，供给按期随访、用药指导等。買鲷鴯譖昙膚遙闫撷凄。-3-/10（ 10）辅助展开精神卫生防治工作，辅助做好严重精神阻碍患者的用药指导、家庭监护指导、家庭痊愈治疗等。（ 11）配合做好健康教育和健康促使工作，推行健康处方。（ 12）在上司医师指导下，踊跃展开新技术、新业务及科研工作，不停提升科研能力。3.家庭医生助理：家庭医生助理与家庭医生组合成立家庭医生签约服务单元，为固定的家庭医生供给辅助，双方协作为签约居民供给更优良的医疗服务。家庭医生助理主要由全科护士担当，团队长可依据其团队成员的构成状况，也可由团队中的中医医生、理疗科医生、妇幼保健医生、口腔科医生、五
10、官科医生或低年资全科医生，助理医师等担当。详细工作职责包含：綾镝鯛駕櫬鹕踪韦辚糴。（ 1）辅助达成诊断招待、家庭医生式签约服务的介绍及现场签约，成立健康档案。（ 2）接听预定电话、预定登记、来诊登记、安排及导诊。（ 3）辅助医生接诊，进行血压、血糖、身高体重等数据的收集；依据签约居民的详细状况，介绍参加本机构展开的各项健康促使活动，如健康教育讲座、义诊咨询、各种慢病自我管理小组等；对有健康问题的患者进行初步的解答、倾听患者的倾吐。驅踬髏彦浃绥譎饴憂锦。（ 4）依据家庭医生对随访的要求，对签约居民进行电话或上门回访，对到诊患者的健康信息实时更新；解答签约居民的健康问题，并给与健康建讲和帮助其养成
11、优秀的生活行为习惯；了解签约患者及其家庭成员的状况，并反应给家庭医生。猫虿驢绘燈鮒诛髅貺庑。（ 5）正确履行医嘱，展开社区护理服务。（ 6）辅助家庭医生进行上门访视及家庭病床访视，上门护理。（ 7）辅助家庭医生经过健康教育、义诊、小组活动等方式，推行家庭医生式签约服务，并协助家庭医生进行签约，办理签约居民健康数据的档案录入工作。锹籁饗迳琐筆襖鸥娅薔。（ 8）辅助家庭医生、专科医生进行社区老年护理、社区痊愈、社区精神卫生、社区慢性病预防与管理、社区营养运动指导等工作。構氽頑黉碩饨荠龈话骛。4.专科医生：-4-/10包含中医医生、理疗科医生、妇幼保健医生、口腔科医生、五官科医生、精神科医生等拥有专
12、科特点的医生等。详细工作职责包含：輒峄陽檉簖疖網儂號泶。（1）认识团队内签约居民的健康状况，掌握此中患有有关专科慢性病的居民健康状况，并针对其专科状况与家庭医生进行病情交流。尧侧閆繭絳闕绚勵蜆贅。（ 2）认识一般常有病、多发病的诊断知识。（ 3）对家庭医生要求会诊的患有有关专科疾病的患者进行诊断。（ 4）参加团队内疑难疾病的病情议论并赐予专科建议和技术支持。（ 5）辅助家庭医生对慢性病、精神阻碍等进行预防、筛查、诊断评估、随访、用药指导、控制及监测等工作。（ 6）辅助展开孕产妇保健、免疫接种、重生儿访视、计划生育指导与管理工作。（ 7）参加咨询义诊、健康教育讲座等各项健康促使活动。（ 8）对0
13、6岁少儿及老年人供给中医健康管理服务。5.公共卫生医师：详细工作职责包含：（ 1）认识团队内签约居民的健康状况，对适合签约对象赐予预防接种的建议。（ 2）在团队长领导下，为签约对象供给疾病预防知识，辅助进行预防接种，参加健康促使服务。（ 3）与家庭医生合作组织实行慢性病监测等预防控制工作。（ 4）展开社区精神卫生服务。（ 5）参加团队内波及签约服务对象的传得病、突发公共卫惹祸件的预防控制、初步办理、家庭访视等公共卫生工作。识饒鎂錕缢灩筧嚌俨淒。（ 6）参加社区诊断，并负责对社区居民的疾病谱等数据进行剖析整合，与团队成员剖析多发病的易患要素，磋商拟订干涉举措。凍鈹鋨劳臘锴痫婦胫籴。三、家庭医生式签约服务流程（见附图3）-5-/10附图3居民恥諤銪灭萦欢煬鞏鹜錦。鯊腎鑰诎褳鉀沩懼統庫。社区卫生服务中心/家庭医生助理解说家庭医生式签约服务，并辅助签约乡镇卫生院居民接受家庭医生对其健康的管理并获取由家庭签医约生居式民签出约现以服下务情所况带时来，的以给与下相好应处协：助硕癘鄴颃诌攆檸攜驤蔹。1.
