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1、药历姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：工作单位：联系方式身高(cm)体重(kg)体重指数血型临床路径不良嗜好(烟、 酒、药物依赖)平素健康状况一般，否认高血压、否认糖尿病史，否认脑血管疾病史， 无肝炎史、结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认手术、外伤、输 血史，否认食物或药物过敏史。既往病史：平素健康状况一般，否认高血压、否认糖尿病史，否认脑血管疾病史，无肝炎史、 结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认手术、外伤、输血史，否认食物或药物过敏史。既往用药史：家族史：过敏史：药物不良反应及处置史：入院诊断：1、社区获得性肺炎；2、心功能不全；3、双膝骨性关节炎。出院诊断：1、社区
2、获得性肺炎2、心功能不全；3、双膝骨性关节炎；4、心律失常；5、咼脂血症；6、双侧胸腔积液。临床诊断要点：系指本次入院诊断要点，应包括相关医学检验、检查项目报告分析。治疗过程中新出现的临建立日期： 年 月 日建立人:诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录临床诊断要点：1、患者以“干咳10天，胸闷、胸痛、喘憋1周”为主诉入院。2、 入院查体:体温36.2C 脉搏124次/分 呼吸30次/分 血压140 / 100mmHg 体重 61kg，精神差，急性痛苦病容，强迫半卧位，口唇发绀，咽部充血，胸廓对称无畸形， 呼吸运动减弱，呼吸节律均匀整齐，呼吸过速，肋间隙正常，双上肺语颤两侧对称、双 下肺语颤
3、减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双上肺叩诊呈清音、双侧肩胛线第8肋 以下叩浊，肺下界肩胛下角线：右8肋间，左8肋间，移动度：右4cm，左4cm，双上 肺呼吸音粗、双中下肺呼吸音减弱、双下肺可闻及散在湿啰音。3、辅助检查：入院后积极完善相关辅助检查（如凝血四项回示：凝血酶原时间 14.4（Sec）仁血浆 D-二聚体 2.78（mg/L）仁血沉 30mm/h 仁 C 反应蛋白 11.42（mg/dL） 仁血常规回示：中性粒细胞百分比76.2（%） f淋巴细胞比率16.2（%） I嗜酸性粒细胞 比率0.4（%） I；血气分析（未吸氧）回示：酸碱度7.470 f二氧化碳分压35.0（mmHg）氧 分
4、压 61.00（mmHg） I治疗原贝V：系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析，在“药 物治疗日志”中记录。1、予以内科常规一级护理、病重医嘱、记24小时出入量、低盐低脂饮食、监测血压一 日四次、氧气吸入、心电监测、血氧饱和度监测；2、完善相关实验室及辅助检查：如尿常规+沉渣、便常规等常规检查；凝血四项、D-二 聚体（了解机体凝血功能，筛查血栓性疾患风险）；生化全项（了解机体肝肾功、血糖、 电解质等情况）；血常规、C反应蛋白测定、血沉、降钙素原测定、肺炎支原体衣原体 抗体测定、血清结核抗体测定、胸部CT （进一步排除肺部感染、结核、占位、支原体 衣原
5、体感染等疾患）；血气分析（了解机体酸碱平衡情况等）；心肌酶谱、心梗二项、 N端-B型钠尿肽前体测定、心电图、心脏彩色多普勒超声检查（了解机体心脏情况，排 除心梗、心律失常等疾患）；痰培养（了解病原菌以指导调整抗生素）；双下肢血管彩 色多普勒超声检查（筛查下肢血管器质性病变等）协诊；3、抗感染：注射用头抱哌酮舒巴坦钠3g 12小时一次静滴；4、扩冠、利尿减轻心脏容量负荷：单硝酸异山梨酯注射液20mg 一日一次静脉泵入、 咲塞米注射液20mg静脉注射；5、待余检查结果回示后酌病情调整治疗方案。主要治疗药物抗感染治疗注射用头抱哌酮舒巴坦钠3g q12h ivgtt. 11.12-11.21扩冠、利尿
6、减轻心脏容量负荷单硝酸异山梨酯注射液20mg qd ivgtt. 11.12-11.20;咲塞米注射液 20mg qd ivgtt. 11.12-11.20；药物治疗日志1、药物治疗日志记录内容应包括：(1) 患者用药品种、剂量、用法；(2) 对患者用药依据的阐述；(3) 对治疗药物的分析意见；(4) 患者用药变更及原因；(5) 患者用药后临床观察及分析；(6) 患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标：(7) 不同药物治疗方案的分析及遴选建议；(8) 治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；1、诊断依据：2019年11月12日，患者以“干咳10天，胸闷、胸痛、喘憋1周”为主 诉
7、入院。另诉：患“双膝骨性关节炎”病史约30年，劳累及活动时感双膝关节疼痛， 伴双膝屈曲活动受限，间断自服“止痛”药物对症治疗(具体用药及剂量表述不详)。 入院查体:体温36.2C 脉搏124次/分 呼吸30次/分 血压140 / 100mmHg 体重61kg， 精神差，急性痛苦病容，强迫半卧位，口唇发绀，咽部充血，呼吸运动减弱，呼吸过速, 双下肺语颤减弱,双侧肩胛线第8肋以下叩浊，肺下界肩胛下角线。辅助检查:(2019-11-12 本院)凝血四项回示：凝血酶原时间14.4(Sec)仁血浆D-二聚体2.78(mg/L)仁血沉 30mm/h t ；血气分析(未吸氧)回示：酸碱度7.470 t二氧化
8、碳分压35.0(mmHg)氧 分压 61.00(mmHg) !碳酸氢根 25.5(mmol/L)剩余碱 2.0(mmol/L)氧饱和度 93.0(%) 二氧化碳总量26.6(mmol/L)；血常规回示：中性粒细胞百分比76.2(%) t淋巴细胞比率 16.2(%) I嗜酸性粒细胞比率0.4(%) I平均血红蛋白含量34.1(pg) t； C反应蛋白回示： 11.42(mg/dL)t。初步诊断为社区获得性肺炎、心功能不全。2、诊疗计划：(1) 予以内科常规一级护理、病重医嘱、记24小时出入量、低盐低脂饮食、监测血压 一日四次、氧气吸入、心电监测、血氧饱和度监测；(2) 完善相关实验室及辅助检查：
9、如尿常规+沉渣、便常规等常规检查；凝血四项、D- 二聚体(了解机体凝血功能，筛查血栓性疾患风险)；生化全项(了解机体肝肾功、血 糖、电解质等情况)；血常规、C反应蛋白测定、血沉、降钙素原测定、肺炎支原体衣 原体抗体测定、血清结核抗体测定、胸部CT (进一步排除肺部感染、结核、占位、支 原体衣原体感染等疾患)；血气分析(了解机体酸碱平衡情况等)；心肌酶谱、心梗二 项、N端-B型钠尿肽前体测定、心电图、心脏彩色多普勒超声检查(了解机体心脏情况， 排除心梗、心律失常等疾患)；痰培养(了解病原菌以指导调整抗生素)；双下肢血管 彩色多普勒超声检查(筛查下肢血管器质性病变等)协诊；(3) 抗感染：注射用头
10、抱哌酮舒巴坦钠3g 12小时一次静滴；(4) 扩冠、利尿减轻心脏容量负荷：单硝酸异山梨酯注射液20mg 一日一次静脉泵入、 咲塞米注射液20mg静脉注射；(5) 待余检查结果回示后酌病情调整治疗方案。药物：注射用头抱哌酮舒巴坦钠3g ql2h ivgtt 11.12-11.21；分析：根据中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)对社区获得性肺炎的 病情评估CURB-65评分标准：(1)意识障碍；(2)尿氮素7mmol/L；(3)呼吸频率 30次/min；(4)收缩压V90mmHg或舒张压V60mmHg；(5)年龄65岁。此患者病 情评估得分2分，属于低危风险，原则上门诊治疗即可，但
11、因患者干咳10天，胸闷、 胸痛、喘憋1周，自服止痛药、罗红霉素胶囊、复方甘草片等，效果欠佳，门诊暂以“肺 部感染？冠心病 心功能不全？ ”收住我科。抗感染：根据中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)，此患者 CURB-65评分为低危，无基础疾病，可能的致病菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜 血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌等，初始经验性抗感染药物选择 推荐氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物，一代、二代头抱菌素，多西环素/米诺环 素，呼吸喹诺酮类，大环内酯类。此患者使用注射用头抱哌酮舒巴坦钠，合理。用药交代：用药期间及用药后一周内应避免饮酒、口服或静脉输入含乙醇的
12、药物。2019.11.13 (D2)患者精神及饮食欠佳，夜间端坐位间断睡眠约 4小时，心电监测下心率波动于 140-155次/分之间、血氧饱和度波动于88-94%之间、呼吸频率波动于28-34次/分。仍诉 咳嗽、胸闷、喘憋，无明显深呼吸及咳嗽时胸痛。查体：体温36.4C 脉搏140次/分呼 吸32次/分 血压130 / 80mmHg，强迫半卧位，口唇发绀，咽部充血。药物：注射用头抱哌酮舒巴坦钠3g q12h ivgtt分析：患者老年男性，临床症状明显，患者目前咳嗽主症显著，血常规、血沉、C反应蛋 白测定异常提示细菌感染，胸部CT明确“肺炎、胸腔积液”诊断且合并“心功能不全”， 均符合抗生素使用
13、指征，而社区获得性肺炎多见流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及葡萄球菌 等感染，据病情、抗菌谱及经验用药暂选用三代头抱菌素类广谱抗生素注射用头抱哌酮 舒巴坦钠3g 12小时一次静滴抗感染。已遵医嘱执行。2019.11.14 (D3)患者精神及饮食较前好转，夜间半卧位及端坐位交替睡眠约7小时，心电监测下心 率波动于140-154次/分之间、律绝对不齐、血氧饱和度波动于90-96%之间、呼吸频率 波动于28-33次/分。诉咳嗽、胸闷、喘憋较前减轻，无明显大汗淋漓、深呼吸及咳嗽时 胸痛。查体：脉搏142次/分 呼吸30次/分 血压120 / 75mmHg，强迫半卧位，口唇发 绀，咽部充血，双上肺叩诊呈清音、双
14、侧肩胛线第8肋以下叩浊，双上肺呼吸音粗、双 中下肺呼吸音减弱、双下肺可闻及散在湿啰音。药物：注射用头抱哌酮舒巴坦钠3g q12h ivgtt分析：社区获得性肺炎治疗后72小时对病情进行评价，根据中国成人社区获得性肺炎 诊断和治疗指南(2016年版)初始治疗有效的定义，体温W37.8C，心率100次/min, 呼吸频率24 次/min,收缩压90mmHg，氧饱和度90%，患者符合所有标准，经抗 感染治疗后患者临床症状好转，治疗有效，继续目前治疗方案。.经抗感染治疗后患者咳嗽、胸闷、喘憋较前减轻，治疗有效，继续当前治疗方案：注射 用头抱哌酮舒巴坦钠3g q12h ivgtt抗感染治疗；密观病情变化
15、。2019.11.16 (D5)患者精神及饮食明显好转，夜间半卧位及端坐位交替睡眠约6小时，24小时入量 900ml、出量640ml；心电监测下心率波动于70-90次/分之间、律齐、血氧饱和度波动于 92-97%之间、呼吸频率波动于26-30次/分。诉间断咳嗽、胸闷，平卧位加重、端坐位改 善，无明显大汗淋漓、喘憋、深呼吸及咳嗽时胸痛。查体：生命体征平稳，强迫半卧位, 口唇发绀，咽部略充血，双上肺叩诊呈清音、双侧肩胛线第8肋以下叩浊，双上肺呼吸 音粗、双中下肺呼吸音减弱、双下肺可闻及散在湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，呼气延长， 语音传导对称；心腹部未查及明显阳性体征；双膝关节局部压痛，双下肢无明显水肿。 复查尿常规+沉渣回示：红细胞 30.50(uL) f鳞状上皮细胞 34.53(/UL) f透明管型 1.15(LPF) f粘液丝28.78(/UL) f上皮细胞1-3(/HP)较入院明显好转、建议继续临床随诊 监测。药物：咲塞米注射液20mg静脉注射分析：咲塞米有很强的利尿作用。2019.9.4 (D6)患者精神及饮食尚佳，夜间高枕卧位及侧卧位交替睡眠约7小时，心电监测下心率 波动于60-70次/分之间、律齐、血氧饱和度波动于94-99%之间、呼吸频率波动于20-24 次/分。诉晨起少量干咳
