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1、医院质量管理制度一、目的通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平， 不断发展。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调 与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标 准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医教科、护理 部、及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的 医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院 的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程
2、，对医疗、护理、教学、科 研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理 预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医 技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质 控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、 医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。 定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医教科、护 理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗 质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核.形成医疗质量
3、管理 委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、 考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、 输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和 管理工作。四、健全规章制度：1、认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技 术操作规程常规.2、重点对12 项核心制度的执行进行监督检查。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及 疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联 合讨论制度.4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度 , 严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育
4、，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度,严格按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制 度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内 容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员 进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规， 规章制度、操作规程及医院有关规定.6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”强化 培训，达到人人参与,人人过关.要把“三基”的作用贯彻到各项医疗 业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技
5、术 操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。六、建立完整的医疗质量管理监测体系.1、分级管理及考核：(1) 各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、 药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提 出改进意见及措施。(2) 职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、 法规和规章制度执行情况 ,上级医师查房指导能力，住院医师“三 基”能力.(3) 分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前 检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作.(4) 院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、 考核。5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量
6、工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实 可行的质量管理措施及评价方法.要建立健全各种医疗质量记录及登 记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价.3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制.（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论,确定应改 进的事项及重点，制定改进措施,并每季度上报业务工作月报表和科 室季度的质控工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管 理评价表,进行交叉评价，经职能部门汇总分析,在临床、医技等科室 主任联系会上通报。（3）医教科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核 结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等 科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并 上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措 施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整 改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法， 奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职 称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决
