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1、特种设备安装改造维修许可申请书 申请单位： 设备种类： 施工类别： 申请日期： 申请类别： 浙江省质量技术监督局制10月申请单位基本情况单位名称所在市(地)所在区(县)单位地址统一社会信用代码或组织机构代码法定代表人邮政编码电 话传 真电子邮箱固定资产（万元）注册资金（万元）申请单位资源占地面积（m2） 厂房面积（m2）曝光室面积（m2） 设计人员数安装改造维修作业人员数检查人员数无损检测人员数焊接人员数电气工程师人员数机械工程师人员数其他专业人员数量各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数分支施工单位情况1共 页 第1页申请许可类别类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、
2、典型设备)原有许可新申请许可备 注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人： 职务： 日期：2管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法)级别（项目）3主要生产设备状况序号设备名称设备能力设备数主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围分包、外协情况分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码4近几年施工数量（仅换证、增项、升级企业填写）设备类别（类型）级别年年年年年数量合计（台、公里）产值（万元）数量合计(台、公里)产值（万元）5
