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1、颈颈 椎椎 病病 广东省中医院骨科广东省中医院骨科林定坤林定坤概概 述述定义：定义：因椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织(脊髓、神经根、椎动脉、交感神经)，并引起相应的临床表现者。发病率：常见病，约发病率：常见病，约3.8-5.2%。50岁左右的人有25%患此病或正患本病，60岁左右达到50%，70岁左右则绝大部分有此病。一、颈椎病的病因一、颈椎病的病因 颈椎病的发生与发展，与体质的盛衰以及生活的环境、劳损、外伤等有密切的关系主要是据其临床表现，将之与相对应的中医病名联系起来，将其归于： 痹证 痿证 瘫证 痉证 眩晕 中医的认识1、素体虚弱，腠理空虚，易为外邪所侵；2、既病之后，正
2、不能驱邪外出，以至风寒湿热之邪，得以逐渐深入，留连于颈项筋骨血脉；3、人至中年，营卫气血渐弱，肝肾渐衰，筋骨懈惰，血脉壅滞；4、外伤及劳损，则导致颈部的气血失和淤滞，经脉不通，日久血瘀痰聚，累及肝肾督脉，此则病根深入，常缠绵难愈。病因病机现代医学的认识-病因(一）颈椎间盘退变本病多发于40岁以上的中老年患者，椎间盘退变是主要的原因。颈椎间盘的退变-继发颈椎失稳- 骨质增生- 骨刺形成 韧带肥厚 - 继发椎间隙狭窄 椎间孔狭窄 椎管狭窄等。 （二）慢性劳损 不良的体位 不良的工作姿势 不适当的体育活动 -劳损性损伤- 肌肉韧带的损伤 - 纤维环的变性，髓核的脱水 -起或加快颈椎的退行性改变。 现
3、代医学的认识-病因现代医学的认识-病因（三）与外伤有关颈椎间盘退变之后的病理改变： 一方面是椎节因之失稳 -小关节的增生， 黄韧带的肥厚 椎体边缘骨赘形成- 造成椎间孔和椎管狭窄 或有骨赘突向椎管。 -刺激和压迫神经根、脊髓、交感神经、椎动脉 一方面可能出现髓核突出 -椎管狭窄或骨赘及突出的髓核， -可刺激椎管内的窦椎神经， -引起颈部疼痛 -刺激和压迫神经根、脊髓、交感神经、椎动脉神经根受压 机械压迫的同时也产生化学致痛因子，引起无菌性炎症，出现神经根性疼痛和感觉障碍。脊髓受压 出现各种脊髓受伤的病理改变 病理改变的程度，取决于压迫的强度和持续的时间， 如超过脊髓的耐受性，则逐渐出现变性、软
4、化和纤维化，甚至形成空洞和囊样改变，造成不可逆的病理改变。椎动脉 1、受钩椎关节刺激和压迫 血管的折曲与痉挛（早期）-管腔狭窄（长期） 一侧有病变 健侧椎动脉受压）- 症状 2、交感神经兴奋引起椎动脉及椎-基底动脉的痉挛）- 症状颈交感神经 广泛分布于头面五官四肢及及内脏 包绕椎动脉 受刺激- 椎动脉的痉挛- 椎基底动脉缺血性改变 -头昏 、眩晕、耳鸣、失眠、呕吐等症状。 - 心脑血管、胃肠道、五官等植物神经系统的 症状。(三三) 发育性椎管狭窄发育性椎管狭窄 可发生在C3-7节段，颈椎椎管的矢状径可在颈椎侧位X线上进行测量。a为椎体的矢状径，b为椎管的矢状径。b/a比值0.75可诊断为发育性
5、椎管狭窄。ba现代医学的认识-病因(四四) 颈椎的先天性畸形颈椎的先天性畸形 临床上与颈椎病发病有较密切关系的颈椎先天性畸形有如下几种：1、先天性椎体融合2、C1发育不全3、韧带钙化4、棘突畸形5、颈肋与第七颈椎横突肥大现代医学的认识-病因 综上所述，颈椎病发病的主要因素是椎间盘的退变，但它不是唯一的因素，因为椎间盘退变并不一定就发病。是否发病还取决于第二因素椎管的状态。二、颈椎病的分类与诊断二、颈椎病的分类与诊断(一)、局部型颈椎病病因：颈椎间盘病变引起-窦椎神经受压症状：症状：颈部疼痛、酸胀等不适，放射到枕顶部或肩部。头颈活动偏向一侧时症状加重。常与劳累有关。体征：肌肉的拘紧、压痛。X线片
6、：线片：上颈椎生理弧度在病变节段中断。(二)、神经根型颈椎病病因：病因：骨赘压迫或关节松动刺激神经根而发病。症状：症状：主要表现为颈神经根性疼痛，伴有颈神经根分布区域的感觉异常，如麻木、痛觉过敏等。多发于30岁以上，常因劳累和感寒加重或复发。体征：颈神经根支配区皮肤感觉减弱或过敏；肌力下降，肌萎缩；颈部活动受限，棘突及肩胛内上角压痛；臂丛神经牵拉试验阳性，压颈试验阳性。 屈指肌环指小指前臂尺侧C8肱三头肌腱 反射肱三头肌、屈腕肌、伸指肌示、中指前臂背侧C7肱桡肌腱反射肱二头肌、肱桡肌、 腕伸肌拇指前臂桡侧C6肱二头肌腱反射三角肌肱二头肌岗上、下肌上臂外侧肩部及上臂外侧C5腱反射减退或消失 肌力
7、减弱 感觉改变部位疼痛 部位神经 根X线片：生理弧度的线片：生理弧度的改变，改变，病变椎间盘间隙变窄或增生或病变节段出现松动。反曲(三三)、脊髓型颈椎病、脊髓型颈椎病病因：病因：1、动力因素2、机械因素3、血管因素4、椎管先天性发育狭窄临床特征临床特征 主要表现为慢性、进行性的四肢感觉及运动功能障碍。 1、锥体束征2、肢体麻木3、反射异常4、植物神经功能障碍5、排尿、排便功能障碍6、屈颈试验阳性7、伸颈试验阳性锥体束征-症状脊髓锥体束的直接受压或血供减少所引起。临床表现：轻者影响生活，重者造成瘫痪。 （1）肢体麻痹，拘紧，手足笨拙无力； （2） 上肢不能做精细动作，握力差； （3） 下肢乏力，
8、步态不稳，易跪倒，走路有踩棉 花感； （4） 胸腹部的束带感等。 （1）生理反射异常： 四肢腱反射活跃或亢进性， 腹壁反射、提睾反射和肛门反射都减弱或消失。（2）病理反射出现：Hoffmann征、Babinski征、Gordon征等常阳性； 踝阵挛、髌阵挛等。锥体束征-反射异常伸颈试验阳性-椎管狭窄引起头颈后伸时出现上下肢麻痹加重，或有“触电”样感觉。 屈颈试验阳性-脊髓被牵拉引起 头颈过度屈曲时出现上下肢麻痹加重， 或有“触电”样感觉。(四四)、椎动脉型颈椎病、椎动脉型颈椎病 病因：尚不十分明确，可能由于钩椎关节增生，对椎动脉产生挤压或刺激，引起脑供血不足。主要表现眩晕 人体空间定向障碍产生
9、的一种运动错觉。 患者睁眼时感觉周围物体或自身在旋转，外景与自身之间呈环绕性的位移或晃动。头晕 患者感头昏腿花，或头重脚轻、站立不稳、失去平衡等异常感觉。猝倒 严重者可出现突然摔倒，并有短暂的意识障碍。其他症状 如偏头痛，耳鸣，听力下降，记忆力减退， 近事健忘，失眠，多梦，以及发音障碍等。可同时伴有颈型、交感型颈椎病的一般症状。 1、头晕头痛等症状与颈部活动有关 回头转颈 起床、卧床 伸屈脖子等。2、旋颈试验-旋转头颈引起眩晕发作。3、猝倒。临临 床床 特特 征征(五五)、交感型颈椎病、交感型颈椎病病因尚不明确，有人将其与椎动脉型颈椎病合为一种类型。症状复杂，可分为交感神经兴奋或抑制型，以兴奋
10、症状多见。 颈部神经根、后纵韧带、小关节和椎动脉、硬膜等组织病变 反射性地刺激交感神经而出现一系列临床征象，称为交感神经型颈椎病。病 因受累部位的交感神经症状眼部症状：眼球胀痛、视力减退等； 耳鼻部症状：耳鸣、听力减等； 头面部症状：头痛、偏头痛、头晕、面部潮红等； 心血管症状：心慌心悸、心前区疼痛，血压时高时低等； 胃肠道症状：如胃脘绞痛、肠鸣等； 其他症状：失眠、多梦、心情烦躁、易于冲动等。 神经营养及汗腺功能障碍症状；皮肤发绀、干燥变薄、 多汗或少汗、指甲干燥无光泽等。 其症状多但定位不清，而体征不明显。多与椎动脉型或脊髓型混合出现。(六六)、混合型颈椎病、混合型颈椎病 两种以上颈椎病同
11、时存在，表现两种以上类型的症状。(七七)、食道受压型颈椎病、食道受压型颈椎病 颈椎骨质增生向前突出，如骨性突出过大过高，可压迫食道产生吞咽症状。好发于下颈椎。颈椎X光侧位片和钡餐透视可助诊断。影像-X光正侧斜位片和动力位： 生理前突消失或反曲； 双侧钩突增生； 关节突有增生肥厚， 发育性椎管狭窄。 椎体后缘或椎间隙后的骨赘 椎间孔狭窄椎间隙有变狭窄； 椎体间关节松动者可出现梯形变；MRMRI能在任何平面成像早期发现脊髓组织本身的病理及生化改变对椎间盘及髓核等椎间连接有良好的显影。对椎间盘髓核的退变敏感 早期发现椎体肿瘤及椎管内肿瘤C7/T1脊膜瘤术前C7/T1脊膜瘤术后CT常用来诊断颈椎退行性
12、病变，能直接观察骨赘和椎间盘病变显示某一平面的椎管、隐窝以及神经孔情部况尤其对后纵韧带钙化的诊断非常明确。椎动脉造影 手术前选择手术方式时需做椎动脉造影椎动脉造影 磁共震血管造影（MRA） 清晰直观显示头颈部主要血管如颈动脉和基底节动脉的图像，图像质量好。鉴别诊断鉴别诊断神经根型颈椎病与落枕、肩关节周围炎、胸廓出口综合症等相鉴别。椎动脉型颈椎病与内耳疾病(美尼尔综合症)、眼源性眩晕、颅内肿瘤、动脉硬化症等鉴别。脊髓型颈椎病与肌萎缩脊髓侧索硬化症、进行性脊肌萎缩症、脊髓空洞症等鉴别。四、颈椎病的治疗四、颈椎病的治疗 包括非手术治疗和手术治疗，首选非手术治疗。治疗前提 明确诊断 辨病与辨证结合辨病
13、 首先必须明确对颈椎病的诊断 弄清病人除颈椎病外是否尚有合并其他疾病 目前主要的临床表现是否为颈椎病所引起。辨型 按不同的临床表现分型。辨证-中医证型 即以阴阳、气血、脏腑、经络理论为指导，运用四诊八纲进行分析，确定其证型。而后结合分型与证型，结合中西医的方法进行随证施治。(一一)、非手术治疗、非手术治疗1、适应症、适应症(1)、颈型颈椎病和轻型脊髓型颈椎病。(2)、某些轻型颈椎病椎间盘突出症。(3)、单纯型颈椎病椎间盘突出症。(4)、具有颈椎病的临床表现，但诊断依据尚不足，宜先选择非手术治疗，在治疗过程中逐步明确诊断。(5)、有手术适应症颈椎病患者，又有其他严重合并症，不宜手术治疗。(6)、
14、作为手术疗法的术前准备阶段和术后的康复治疗。2、治疗方法、治疗方法(1)、中医辩证施治(2)、手法治疗(3)、颈椎牵引疗法(4)、针灸治疗(5)、颈椎制动疗法(6)、西药治疗(7)、理疗(8)、自我锻炼 辨证用药1痰瘀交阻 治法：活血化瘀，祛痰通络。 方药：身痛逐瘀汤加减。 桃仁9g，红花9g，当归9g，五灵脂6g，地龙6g，川芎6g，香附3g，羌活3g，秦艽3g，牛膝9g，蜈蚣6g，全蝎6g，每天一剂，水煎服。方解：方中桃仁、红花、当归、五灵脂能活血化瘀，地龙、全虫、蜈蚣能祛痰通络，川芎、香附理气活血，羌活、秦艽祛风湿，牛膝强壮筋骨。 方解：方中桃仁、红花、当归、五灵脂能活血化瘀，地龙、全虫
15、、蜈蚣能祛痰通络，川芎、香附理气活血，羌活、秦艽祛风湿，牛膝强壮筋骨。 加减：本方活血化瘀和化痰通络力强，专用于痰瘀交阻型疼痛较剧，体质较强者。若体质稍弱但痰瘀之邪较盛，疼痛较甚，仍可使用本方，因其力专而强，可取得良效，但易伤元气，应中病即止，疼痛缓解后减红花、五灵脂、蜈蚣，加党参、鸡血藤以益气养血。体质较弱，面色无华者慎用。2湿火流筋 治法：清热利湿，舒筋活络。 方药：清热利湿汤羚羊骨15g（先煎），龙胆草12g，绵茵陈24g，栀子12g，黄柏12g，蚕砂15g，生薏仁30g，滑石30g，桃仁9g，姜黄12g，桑枝15g，水煎服。辨证用药方解：羚羊骨清热平肝，祛风通络；龙胆草、栀子、绵茵陈、
16、黄柏清热燥湿，生薏仁、滑石清热利湿，蚕砂、姜黄化湿通络，桑枝走肩臂通经络，桃仁活血化瘀以助通络。加减：便秘者加大黄，胃脘胀痛者去龙胆草、蚕砂，加川朴、枳壳。 3气血不足 治法：益气养血，佐以活血通络 方药：黄芪桂枝五物汤加减黄芪24g，桂枝10g，当归12g，生姜3g，白芷12g，白芍25g， 每天一剂，水煎服。辨证用药加减法：偏于气虚者加大黄芪用量至60g；偏于阳虚者加熟附子10g先煎，疼甚者加姜黄6g、威灵仙6g、防风6g以祛通络；偏于血虚者加首乌10g、川芎10g鸡血藤15g、以养血；肝肾阴虚者加桑寄生15g、杜仲12g、牛膝12g、天冬12g、山萸肉12g以益肝肾强筋骨。 又有以心悸失
17、眠为主要表现者，可用归脾汤煎服，方药为：酸枣仁15g、党参24g、黄芪30g、白术15g、茯苓18g、炙甘草9g、远志9g、龙眼肉15g、五味子10g，每天一剂，再煎服。 4阳虚痰阻 治法：温阳益气、化痰利水。 方药：真武汤加味。熟附子15g（先煎），桂枝10g，生姜3g，茯苓15g，白术12g，白芍10g，每天一次，煎服。辨证用药方解：附子温补肾阳，补命门之火；白芍酸甘化阴，通利小便；白术、茯苓健脾利水；生姜解附子之毒。桂枝能温阳，助附子以温化膀胱，加强利水功能。上药合用能温肾壮阳通利小便而祛水湿，并绝生痰之源。 加减法：表现为眩晕者加人参15g以益气，天麻12g以驱风化痰。表现为肢体无力瘫
18、软者，督脉阳虚，宜大补元阳，加人参15g、鹿茸3g（与人参一起炖服）、黄芪30g、巴戟天15g以峻补元阳。表现为肩臂疼痛、入夜锥痛难忍者重用熟附子30g、干姜6g、巴戟天15g以壮阳祛寒。5肝肾阴虚 治法：滋肾养肝，佐以活血通络。 方药：六味地黄丸加味。熟地黄15g，山药15g，山萸肉10g，丹皮6g，茯苓10g，泽泻10g，当归6g，桑枝15g，络石藤12g，田七3g，丹参15g，每天一次，煎服。 辨证用药方解：熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻为六味地黄汤，能滋阴养肝肾；当归养血，丹参、田七活血化瘀，桑枝、络石藤能通络止痛。诸药合用，养阴润筋骨，活血以通经络，标本兼顾。加减法：阴虚阳亢、
19、肝风内动出现四肢拘紧行走不稳者，去丹皮、当归、泽泻、田七，加石决明30g（先煎）、牡蛎30g（先煎）、桑叶12g、钩藤12g、菊花10g、全蝎10g以平肝止痉。6痰火上扰 治法：清热化痰。 方药：温胆汤加味。竹茹15g，茯苓15g，半夏9g，枳实12g，陈皮3g，胆星10g，羚羊骨15g（先煎），黄芩10g，僵蚕12g，每天一剂，水煎服。 辨证用药方解：以温胆汤清热化痰，加胆星燥湿化痰，羚羊角清热凉血，僵蚕化痰通络，枳实行气化痰。诸药合用，清热化痰的作用强，药力专一，对治疗痰热所致的眩晕有良好的效果。加减法：面赤唇红，口渴，舌红苔黄厚者加黄连6g、龙胆草10g以清热平肝。头颈作痛，加僵蚕10g
20、、全蝎10g以通络化痰止痛。7风寒痹阻 治法：祛风散寒，养血活血。 方药：疏风活血汤。 羌活12g，独活10g，防风10g，白芷10g，葛根15g，升麻6g，红花6g，桃仁6g，当归10g，川芎10g，白芍12g，甘草3g，每天一剂，水煎服。 辨证用药 方解：羌活、独活、防风、白芷可祛风散寒，葛根、升麻解肌发表，当归、川芎、白芍合红花、桃仁养血活血，正所谓“治风先治血，血行风自灭”，甘草能调和诸药。 加减法：年老体弱肝肾不足者加熟地15g、何首乌15g、肉苁蓉12g、鹿含草12g。面色无华，气短，语言低怯手足厥冷者为阳气不足，加熟附子10g、巴戟天12g、锁阳10g、人参15g等以温阳散寒。(
21、2)、手法治疗按摩舒筋法 推拿手法 旋转复位手法1按摩舒筋法 术者站于患者身后，双手掌根按、摩双侧肩部、颈部的肌肉至局部发热。自枕骨粗隆两侧顺颈肌而下作揉捏手法，再提捏双肩肌肉8次10次。并点按风池、肩井、大椎、合谷、后溪和痛点，力度以局部痠胀为宜。局部可触及条索状或硬结者，表示局部肌肉的痉挛和粘连，可由轻至重，一边揉按，一边弹拨，耐心操作，直至筋结松解，疼痛可大为缓解。此法适用于所有类型的颈椎病。按摩治疗2推拿手法 其操作较前者为重，操作者通过双手将患者颈、肩、背部肌肉作较大幅度之推按，在对颈部软组织推拿的同时，尚需对患侧上肢作相应的提拉、旋转、抖动等手法，以达到活血化瘀、舒筋活络的目的。适
22、用于颈型、神经根型颈椎病。但对脊神经损害明显者，不能牵拉上肢，以免加重神经根的损伤。此法可能加重椎动脉型颈椎病的眩晕等症状，一般不宜用于椎动脉型颈椎病。脊髓受压者，也不宜选用，以防意外。 3旋转复位手法 通过对患者头颈部的旋转、推按等方法，以达到调整颈椎椎体间关节、小关节及钩椎关节之咬合状态，和改善椎管内外平衡的手法。 主要用于颈椎病的颈型、根型、椎动脉型有椎节不稳错位者，或有髓核突出者。其收效快，是治疗颈椎病的关键手法。有以下情况者禁忌使用：诊断不明、难以除外椎管内肿瘤等病变者；椎管发育性狭窄者；以脊髓受压症状为主者；椎体及附件有骨性破坏者；后纵韧带钙化或颈椎畸形者;咽、喉、颈、枕部有急性炎
23、症者；有明显的神经官能症表现者。旋转复位手法禁忌平牵引的作用降低椎间盘的内压，有利于膨出或突出的髓核回纳，能减轻后纵韧带的褶折，使椎管内腔增大。使已狭窄的椎间孔增大，减少对神经根的刺激和压迫，对脊脑膜返回神经和根管内的血管支亦起到减压作用。恢复颈椎间关节的正常排列关系，对已出现的旋转、扭曲、梯形改变有矫正作用。牵引还能解除肌肉的痉挛，减轻椎动脉的痉挛。对颈部也起到一种制动和保护作用，可减轻和消除颈椎局部的炎症反应。(3)、颈椎牵引疗法作用适应证：适用于颈型、根型、交感型、椎动脉型及混合型颈椎病，除外脊髓型颈椎病。禁忌症：颈椎管狭窄、颈椎畸形、椎体肿瘤及感染破坏者。 方法：坐位牵引和卧位牵引。重
24、量：坐位时牵引重量约6kg15kg，卧位牵引的重量以2kg3kg为宜 枕颌带坐位牵引和卧位牵引 (4)、针灸治疗针灸是治疗颈椎病的常用方法之一，能疏通经络，缓急止痛，其止痛作用较快，尤其是对颈部窦椎神经反射性疼痛及根性神经痛，具有一定疗效。用于颈型、根型和椎动脉型较好。 (5)、颈椎制动疗法（6）、西药治疗消炎止痛药：治疗神经根型、颈型颈椎病疼痛较甚者。复方软骨素片：对早期的骨性关节炎有修复作用。 复方丹参片：有利于颈椎退变过程的减缓、中止或好转。 维生素E：适用于肌肉出现萎缩之根型与脊髓型颈椎病。 神经营养药物。糖皮质激素：用于颈椎病脊髓和神经受损及炎症明显、疼痛严重者。 脱水剂 ：用于症状
25、较重的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，在颈椎病手术后也常短期使用。 (7)、理疗：具有良好的镇痛、消炎、消肿作用，对颈椎病所致的头痛、头晕、失眠、肩颈痛者，作为一种辅助治疗能加速症状的缓解。 (8)、自我锻炼(二二)、手术疗法、手术疗法 1、手术适应症、手术适应症脊髓型颈椎病一旦确立诊断又无手术禁忌证者，应尽早手术。神经根型、椎动脉颈椎病经系统治疗无效者原有颈椎病患者，发生外伤或不明显原因突然加重，颈椎间盘突出症经系统非手术治疗无效，可考虑。2、后路手术、后路手术 目的：目的：扩大椎管，解脊髓压迫 ，同时尽量减少颈椎后部结构的损伤。优点优点 ：手术操作在硬膜外，不刺激脊髓，减少损伤的可能性；保留
26、了后部的椎管结构 ，并稳定颈椎达到融合，防止医源性椎管狭窄(单开门或双开门手术。)适应症：适应症：发育性椎管狭窄引起症状、脊髓前后方均受压的病例和多节段受压的病例。 手术要点：手术要点：(1)、采用俯卧位，胸廓下垫枕，头颈尽量前倾，使颈椎后部拉长，黄韧带紧张、椎板无重叠。(2)、尽量选用局麻，必要时用气管内麻醉。(3)、颈后正中入路，自枕骨大孔至第七颈椎棘突作切口。(4)、术式一般选用单开门，操作简便，既能充分减压，又在一定程度上保护椎管后部结构。(5)、术毕充分止血，放置负压吸引。用甘露醇脱水，激素减轻脊髓的水肿，带颈围活动。近来加用侧块钢板固定，防止鹅颈畸形。阮某，男，55岁，多节段椎间盘
27、突出左右斜位术后术后关某，女，53岁，多节段椎管狭窄，术前术后，MRI术后，CT3、前路手术、前路手术目的：目的：彻底减压；稳定颈椎。手术指征：手术指征：经系统非手术治疗无效的各型颈椎病；局部性颈椎管狭窄症；陈旧性颈椎骨折脱位；由于畸形致颈脊髓、神经根受压，要做椎体次全切除并大块植骨者。前路手术要点：前路手术要点：(1)、仰卧位，双肩下垫厚枕，使颈椎稍呈后仰姿势。(2)、选用颈丛麻加局麻、或加针麻，使病人保持在清醒状态下手术 ，以取得其配合。(3)、切口选用颈前右侧切口为佳，可减少术后颈部疤痕形成 。必要亦可选用颈前斜切口。(4)、用针头刺入椎间盘定位透视或照片，用环锯或方形凿切除椎间盘并部分骨质，在椎管前缘作充分减压，刮除钩椎关节的骨刺，取髂骨植骨融合固定，必要时用前路颈椎钢板螺丝钉固定，可增强固定效果。术毕常规放置引流，带颈围保护。蒋某，男，55岁，颈4-5,5-6椎间盘突出
