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1、转移骨肿瘤的诊治摘要 转移性骨肿瘤，英文名：metastatic tumor of bone，别名：骨转移性恶性肿瘤；转移瘤；骨的转移瘤。原发于身体其他部位的肿瘤，主要是恶性肿瘤通过各种途径转移至骨骼并在骨内继续生长，形成子肿瘤。原发肿瘤诊断明确并经治疗后转移至骨骼一 般较易发现但原发肿瘤部位和症状隐匿以转移性骨肿瘤作为主要就诊主诉时，诊断上往往容易混淆甚至将转移性的骨肿瘤当做骨原发的肿瘤进行诊断和治疗。骨是肿瘤最常见的三个转移部位之一，因此转移性骨肿瘤在癌症患者中有一定的发病率。图1 转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤，英文名：metastatictumorofbone，别名：骨转移性恶性肿瘤；转移瘤
2、；骨的转移瘤。原发于身体其他部位的肿瘤，主要是恶性肿瘤通过各种途径转移至骨骼并在骨内继续生长，形成子肿瘤。原发肿瘤诊断明确并经治疗后转移至骨骼一 般较易发现但原发肿瘤部位和症状隐匿以转移性骨肿瘤作为主要就诊主诉时，诊断上往往容易混淆甚至将转移性的骨肿瘤当做骨原发的肿瘤进行诊断和治疗。骨是肿瘤最常见的三个转移部位之一，因此转移性骨肿瘤在癌症患者中有一定的发病率。骨转移几乎可发生在所有的癌症患者中，特别常见于乳腺、前列腺、肺、肾和甲状腺癌，约占80%90%。有统计约3/4的癌症患者死亡时存在骨转移。有时骨转移先被发现，但并不是所有的骨转移肿瘤病例都能找到原发肿瘤。 流行病学统计很难正确统计资料常以
3、手术或活检资料为根据，故不能包括所有的实际转移癌病例。根据入院病例统计转移癌约占骨肿瘤总数的5.41%占恶性骨肿瘤的19.5%。男女患者之比为2.31多发于5160岁的老人(34.77%)。好发于脊椎骨骨盆和股骨。刘子君(1986)报道我国八所医院的5045例恶性骨肿瘤中骨转移肿瘤占15.66%，居第3位，而骨转移肿瘤中又以乳腺癌肺癌前列腺癌转移骨者为高何天骐等(1986)报道可达85%。骨转移性恶性肿瘤常发生在中老年人，患者可有原发恶性肿瘤的病史亦可以骨转移瘤为首发症状，部分病人甚至到尸检亦找不到原发灶儿童发生骨转移瘤主要来自肾上腺或交感神经节的神经母细胞瘤。男性多于女性，但两性中各有其好发
4、的肿瘤亦因原发肿瘤的发病率而有所差别，如女性高发的乳腺癌、宫颈癌卵巢癌等男性的前列腺癌、阴茎癌等。病因图2 转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤的产生主要通过淋巴或血液2条途径，全身各处任何器官的恶性肿瘤都可以通过血液循环或淋巴系统，转移至骨骼。发病机制： 骨外恶性肿瘤转移至骨的主要途径为血液循环系统，少数经淋巴系统，如，乳腺癌可沿腋窝淋巴管浸润至肱骨近端。原发肿瘤转移至骨，主要是经过血液循环系统，极少经过淋巴系统转移。1.转移过程一般来说转移过程可分为5个阶段：(1)肿瘤细胞从原发肿瘤脱落。(2)肿瘤细胞对周围毛细血管的浸润。(3)肿瘤细胞进入血液循环肿瘤细胞栓子的形成和滞留。(4)肿瘤细胞穿出血管。(
5、5)肿瘤细胞在滞留骨上二的生长并形成转移灶。四肢骨的近心端的血运丰富血流速度缓慢，瘤细胞易于在此处滞留并生长形成转移灶。躯干系统易发生转移瘤可能与脊椎静脉系统的解剖特点有关，该系统位于硬脊膜及脊椎周围无静脉瓣且与上下腔静脉相通当胸腹腔压力增加时血可逆流，增加了瘤细胞在该处停留的机会形成转移瘤。2.分型又可以有以下几种情况：(1)脊椎静脉型：由于脊椎静脉系统与头颅胸、腹盆腔及四肢静脉有广泛的交通联系，脊椎静脉网内无静脉瓣血流缓慢亦可停滞甚至逆流等特点，肿瘤栓子借助运动挤压，重力的作用及任何使胸腹腔压力升高的因素(如咳嗽、喷嚏等)影响可不经肺、肝而进入椎静脉系统(Batson椎静脉系统)直接移植至
6、脊柱胸廓骨盆等部位。(2)肺静脉型：肺部肿瘤栓子进入肺静脉，经心脏、体循环至骨等组织器官，故肺、骨等器官可同时发病。(3)门静脉系统型：胃肠道的肿瘤栓子经门静脉入肝(第一过滤站)，再由下腔静脉入心、肺，经体循环至骨等部位经该系统发生骨转移者很少(4)腔静脉型：肿瘤栓子经腔静脉回心，再经肺动脉到肺(第一过滤站)再经肺静脉、心脏、体循环到靶器官。(5)选择性转移型：肿瘤栓子多经微小血管选择与原发肿瘤灶环境相近的部位停留而发病。3.发病机制肿瘤转移是一个十分复杂既包括肿瘤因素也包括宿主因素的多步骤的连续过程从恶性肿瘤细胞由原发肿瘤脱落侵袭、破坏穿透邻近组织，进入循环系统穿透基底膜浸润周边组织，并在靶
7、器官形成转移瘤问题是瘤细胞是如何到靶器官，并形成转移瘤。Page(1889)提出“种子与土壤”假说；Ewing(1928)提出解剖定位假说，而这种假说只能解释部分肿瘤的转移，不能解释全部尽管其具体细节及机制尚未清楚，但近年来的研究表明：致癌和转移是以遗传物质作基础受基因调控致使正常的表达发生改变。肿瘤的骨骼转移中静脉系统，特别是椎静脉系统起着主要的作用。儿童中最易产生肿瘤骨骼转移的是神经母细胞瘤、肺癌甲状腺癌乳腺癌。转移性骨肿瘤好发于躯干骨，其次是股骨和肱骨的近端发生在股骨和肱骨远端的较少。转移性骨肿瘤的部位也同原发肿瘤生长的部位有关，如乳腺癌的骨转移通常发生在胸椎和肱骨近端甲状腺癌则常见于颈
8、椎和颅骨，当然有时转移性肿瘤的发生也与原发肿瘤的部位无关转移瘤多是恶性肿瘤中的，原发性骨肉瘤淋巴瘤，骨髓瘤发生骨转移侵犯关节其发病机制还不很清楚。临床表现 转移性骨肿瘤半数左右患者有原发恶性肿瘤的病史，具体视原发肿瘤不同而异多数是在治疗期间或治疗后几个月乃至几年而发生骨转移根据转移部位不同而出现不同的症状及体征。另一部分病人 无原发灶的症状及体征亦无这方面的病史首发症状就为转移的症状，这类骨转移多来自肾、甲状腺和肝。不同的肿瘤有其常见的转移部位和X线表现。转移瘤的体征与症状与恶性肿瘤发生骨转移大体相似转移于肢体骨骼的肿瘤主要以局部肿块最先发现，而躯干部的转移性骨肿瘤往往是疼痛为首发表现。1.发
9、病部位根据刘子君等统计我国转移性肿瘤最常见的转移部位按由高到低次序排列：骨盆股骨、脊柱、肋骨、肱骨肩胛骨、胫骨颌骨、胸骨锁骨及颅骨。在日本，杉浦勋(1986)统计的6599例骨转移肿瘤中单发者的次序为脊柱、骨盆、股骨肱骨、肋骨、肩胛骨、胫骨、锁骨和胸骨总的规律是躯干及四肢的近心端为高发，四肢的远心端为低发肢端者极少见。早期多属单发，也可表现为多发。发生在脊柱的转移肿瘤，腰椎最多胸椎次之，颈椎最少乳癌肺癌和肾癌多转移到胸椎；前列腺癌、子宫颈癌直肠癌多转移到腰椎；而鼻咽癌、甲状腺癌多趋向于颈椎转移。此外，肺癌、肝癌、乳腺癌也容易向骨盆和股骨上端转移。在这类病例中经进一步检查多可以找到原发灶但仍有1
10、0%30%找不到原发灶。2.症状及体征转移瘤最常出现的症状及体征有全身消耗症状转移灶局部的疼痛、压迫症状、病理性骨折等其中以局部的疼痛及病理性骨折而来就诊者为多约40%病人有原发恶性肿瘤的病史及体征，在治疗中或治疗后几个月或几年出现转移症状。多数患者无原发肿瘤病史及体征首发症状即为转移的症状，造成诊断上的困难，如肝癌、甲状腺癌、肾上腺肿瘤及肾癌等就常无原发症状。(1)疼痛：是最常见的症状，约占70%疼痛的出现时间可早可晚疼痛的性质也可轻可重，病程一般较长疼痛的程度不一在早期疼痛较轻，呈间歇性逐渐变为持续性，严重者易引起注意，轻者常被忽视位于脊柱者可表现为腰部胸背部、肋胸部颈疼痛。在胸椎者常伴单
11、侧或双侧的肋间神经痛。在腰椎者有时可以表现出腹痛疼痛的特点是常有变化制动多无效疼痛的程度越来越重进展迅速位于骨盆者常伴有髋关节股内侧疼痛；位于股骨上端及肱骨上端者常伴有关节功能障碍。(2)肿胀包块：位于深部的骨转移肿瘤早期常不易发现包块只反映出局部的疼痛表浅者部分病例可见肿胀及包块约占5%所以因包块而就诊者极少见靠近关节附近的肿瘤可以引起关节功能的障碍肿瘤增大在重要的神经附近时可以有或多或少的压迫症状产生麻木、肌肉无力或萎缩，不少病例的诊断是在病理骨折发生时才发现了骨骼的病变要特别引起重视。(3)压迫症状：脊柱转移肿瘤常很快出现脊髓马尾或神经根的压迫症状出现根性神经痛感觉可减退肌力减弱以至麻痹
12、，常伴括约肌功能障碍。以麻痹为首症者约占2%因瘫痪而入院者几乎占50%。在骨盆者可引起直肠、膀胱的压迫症状，出现大小便功能障碍位于肢体者亦可引起血管和神经干的压迫症状。(4)病理性骨折：常为首要症状之一有轻微外伤或根本没有任何诱因，即发生了骨折。在下肢出现率最高一旦发生病理性骨折疼痛加重，肿胀明显。在脊柱者很快即出现瘫痪。(5)全身症状：有原发癌症状者，周身情况差常有贫血、消瘦、低热、乏力、食欲减退等无原发癌表现者，病人全身情况常较好部分病人如正常人一样但很快即出现周身症状。并发症： 转移瘤可并发原发性骨肉瘤，淋巴瘤骨髓瘤。引起关节功能的障碍肌肉无力或萎缩，病理骨折等。脊柱转移瘤压迫脊髓或神经
13、根可出现截瘫或神经根性疼痛及感觉、运动障碍。诊断转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤的诊断假如是在原发肿瘤的诊断之后则相对容易。但有些以骨肿瘤为首发症状的转移性骨肿瘤，在诊断上往往要依赖于各种实验室检查。根据儿童常见肿瘤的发病次序，选择性地进行必要的实验室检查可以帮助做出正确的诊断依赖临床表现和辅助检查诊断病理检查有助于确诊。1.诊断要点(1)凡诊断恶性肿瘤者：应进行肿瘤微转移的监测4070岁，特别是有 过恶性肿瘤史者，出现躯干或四肢近端某处不明原因的疼痛、肿胀或包块者，应高度怀疑有否转移常用的方法有ECT、红外热像技术、免疫检测放射免疫检测和PCR检测等最好于术前就开始，如各项检查正常，可留作原始资料供
14、以后复查比较；如检测结果异常应怀疑是否发生骨转移作进一步检查。(2)对可疑的部位行X线检查：对诊断及鉴别诊断可提供主要诊断依据采用排除法，即排除骨的炎性疾患与排除骨原发肿瘤，骨的原发肿瘤在四肢脊柱及骨盆骨均有其好发部位及自己的特殊改变；不符合原发肿瘤的特殊改变又有恶性骨肿瘤表现即应怀疑骨转移肿瘤应酌情行核素、CT和MRI等检查。(3)必要时可行活检：活检是诊断肿瘤、判断性质的一种行之有效的方法常用切开活检术。(4)对无恶性肿瘤史的患者：应全面仔细地检查查找原发病灶。2.诊断原发性骨肉瘤，淋巴瘤骨髓瘤。恶性肿瘤转移到关节内或关节附近侵犯的是单关节，表现为局部的疼痛肿胀及功能障碍；关节腔内常有血性
15、渗出液关节腔积液经穿刺放液后会很快复发在关节腔的积液中可查到肿瘤细胞，滑膜活检可发现肿瘤细胞的侵犯即可诊断。鉴别诊断图3 转移性骨肿瘤骨转移瘤与原发肿瘤的鉴别，在四肢骨及脊柱者，因原发肿瘤的表现较明确，鉴别较易，在骨盆的肿瘤特殊表现较少鉴别较难单一病变时与骨的原发肿瘤相鉴别如尤文瘤。活检是诊断肿瘤的可靠手段，也是鉴别诊断的主要手段，对骨转移肿瘤常采用穿刺活检。找寻原发瘤：如能找出原发肿瘤则骨转移瘤之诊断确立即使未找到原发瘤，只要经活检排除了原发瘤则转移瘤的诊断也能成立。实验室检查： 实验室检查是骨转移瘤必不可少的一种检查临床上常作为对病情进展情况、治疗效果和预后判定的有用指标。1.常规检查这类
16、患者除一般的常规检验可出现血红蛋白降低、血红细胞减少血白细胞增高血沉增快、血浆蛋白下降、A/G比值倒置等表现外还应进行碱性磷酸酶(ALP)酸 性磷酸酶(ACP)、乳酸脱氢酶(LDH)血钙血磷等项检查。约1/10的乳腺癌肺癌肝癌和肾癌骨转移患者血钙升高，血磷降低。前列腺癌骨转移时酸性磷酸酶增高在成骨性转移瘤时碱性磷酸酶可升高。2.骨髓检查有骨转移时，骨髓涂片可找到肿瘤细胞。3.尿液检查尿内儿茶酚胺增高。儿茶酚胺的代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苦杏仁酸(VMA)，和同型香酸(HVA)也增多。4.病理检查凡疑为骨转移灶时应进行活体组织检查，其目的是明确诊断，设计治疗方案，选择有效的治疗方法。临床上常采用针吸钻取及切开活体组织检查，同时吸取病灶脱落组织进行涂片通过脱落细胞进行诊断。骨转移瘤组织
