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1、针灸科项痹（颈椎病）临床路径病名概念颈椎病多因长期低头工作，年老体弱,经气不利所致。以颈部经常疼痛麻木， 连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。诊断中医诊断：项痹 西医诊断：颈椎病中医诊断依据 主症:颈部经常疼痛麻木,连及头、肩、上肢。 次症：头晕，耳鸣,提臂或下肢行走困难，二便失禁或尿潴留，甚至瘫 痪。其它：长期低头工作，年老体弱。 具备主症及部分次症，结合病史及影像检查结果即可确诊。一 中医辨证施治（1）风寒湿痹型主症： 颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬， 活动不利，恶寒畏风.舌、脉象:舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。治法：祛风化湿，散寒通络 方药：羌
2、活胜湿汤加减 羌活10独活10藁本10防风10甘草（炙） 5川芎各10蔓荆子10桂枝10麻黄5葛根15中成药针剂使用：红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次， 持续5到10天，或参芎葡萄糖注射液200ml静滴，日1次，持续5到10天，口服： 追风透骨丸6g bid。中风回春丸1。8g tid。（2）气滞血瘀型 主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定。 兼症：肢体麻木。舌、脉象：舌质暗，脉弦。治法：活血行气，通络止痛方药：桃红四物汤加减桃仁15红花10川芎12赤芍15当归10生地15桔梗10甘草5枳壳12柴胡15牛膝10走马胎20中成药针剂使用:予苦碟子针40ml加入5%GS
3、250ml中静滴，日1次,持续5到10 天，或予银杏达莫针20ml 日 1次，持续5到10天.口服：复方丹参片10# tid.（3）痰湿阻络型 主症：头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆。舌、脉象：舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑.治法：化痰利湿，通络止痛方药：二陈汤加味 半夏 10 陈皮10 甘草 5 制南星10 生姜 10 苏梗12半夏白术天麻汤加减枳实 10 茯苓 20白芍 10 郁金12橘红 10白术 10中成药针剂使用：葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1 次,持续5到10天。（4）肝肾不足型主症：眩晕头痛，耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌、脉象:舌
4、质红,少津,脉弦 治法：滋养肝肾，调和气血熟地 20淮山 15泽泻 15山萸肉 15桑寄生 10 黄精 15茯苓20丹皮 15桑椹子 15杞子 10炙甘草5方药：六味地黄丸（汤）加味中成药针剂使用：偏寒者予红花针20ml加入0。9%NS或5%GS250ml中 静滴，日 1 次，持续 5 到 10 天，偏热者予葛根素粉针 0.5 加入 0.9%NS 或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。口服：龟鹿补肾液10 ml tid。（5）气血亏虚型 主症：头晕目眩,面色晄苍白，心悸气短,四肢麻木，倦怠乏力。舌、脉象:舌质淡,少苔,脉细弱。熟地15当归10治法:补气养血活血 方药：八珍汤加减
5、黄芪 20 桂枝15白芍 10川芎10灸甘草5党参 20白术 15茯苓 15地龙 10用法：每日一剂，温服中成药针剂使用：予参麦针100ml加入5%GS100ml中静滴，日1次，持续5到10天，伴瘀血阻络的可予参芎葡萄糖注射液100ml静滴，日2次，持续5 到10天。口服：归脾丸6g tide二 西医诊断依据（1）临床表现特点：颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木.（2）发病特点：多发于40岁以上中年人，长期低头工作，或习惯于长时间看 电视者，往往呈慢性发病。（3）诱发因素：有慢性劳损或外伤史；或有颈椎先天性畸型、颈椎退行性 病变。（4）体格检查：颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛
6、骨内上角 常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩,臂丛牵拉试验 阳牲,颈椎挤压试验阳性。（5）理化检查：X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪， 侧片摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片 可见椎间孔变小.CT或MR可显示椎体、椎间盘、脊髓以及神经根等情况，对定 性、定位诊断有重要意义。有条件者可作脊髓造影，有助于本病诊断。(一)病理分型(1) 颈型：枕颈部痛，颈活动受限颈肌僵硬，有相应压痛点。X线摄 片示颈椎生理弧度在病变节段改变。(2) 神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤 节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩,
7、肌力减退,颈活动受限，臂丛牵拉 试验、颈推挤压试验均阳性。(3) 脊髓型：早期下肢发紧,行步不稳，如履沙滩,晚期一侧下肢或 四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高,腱 反射亢进，椎体束征阳性。X线摄片提示椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重并 突入椎管。CT、MRI检查提示椎管变窄,椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。(4) 椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒, 颈椎侧弯后伸时症状加重。X线摄片提示横突间距变小，钩椎关节增生。CT检 查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。椎动脉造影见椎动脉迂曲、 变细或完全梗阻.(5) 交感神经型:眼睑无力，视力
8、模糊,瞳孔扩大，眼窝胀痛,流泪, 头痛，偏头痛，头晕,枕颈痛，心动过速或过缓,心前区痛,血压增高,四肢凉或 手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等。X线摄片见钩椎增生，椎间孔变狭窄， 颈椎生理弧度改变或有不同程度错位，椎动脉造影有受压现象。(6) 混合型：兼有以上各型两种以上证型之症状.(二)鉴别诊断1 颈型颈椎病须与下列疾病鉴别(1) 颈部扭伤:俗称落枕，系颈部肌肉扭伤所致.压痛点在损伤肌肉，急性期 疼痛剧烈，压之难以忍受。压痛肌肉呈条索状，牵引反应可使疼痛加剧，封闭 治疗可使疼痛消失或缓解。而颈型颈椎病压痛点见于棘突部，故不难鉴别.(2) 肩周炎:发病年龄与颈推病相似，但肩周炎有肩关节疼痛和活
9、动障碍,而 颈椎病疼痛以棘突为中心，一般无肩关节活动障碍，且X线表现为生理前弧消 失，故可鉴别。2 神经根型颈椎病须与下列疾病鉴别(1) 尺神经炎：尺神经由颈 和胸 脊神经根组成.易与颈 脊神经受累的症7818状相混淆。两者均可造成小指麻木和手内在肌萎缩。但尺神经炎患者多有肘部 神经沟压痛，且可触及条索状变性的尺神经.而且两者感觉障碍分布不尽相同。颈 神经根支配范围较大,常有前臂尺侧麻木,而尺神经炎无前臂麻木(2) 颈背部筋膜炎:可引起颈背痛或上肢麻木感，但无放射症状及感觉障碍， 也无腱反射异常.如在痛点局部封闭或口服抗风湿药物，症状即见好转。颈椎 病局封无效.3 脊髓型颈椎病须与下列疾病鉴别
10、(1)脊髓肿瘤：可同时出现感觉障碍和运动障碍，病情呈进行性加重,对非 手术治疗无效，应用磁共振成像可鉴别两者。脊髓造影显倒杯状阴影，脑脊液 检查可见蛋白含量升高。（2）脊髓空洞症：多见于青壮年,病程缓慢，早期影响上肢，呈节段性分布。其感觉障碍以温、痛觉丧失为主，而触觉及深感觉则基本正常,此现象称感觉分离。颈椎病无此征.由于温、痛觉丧失，可发现皮肤增厚、溃疡及关节可因 神经保护机制的丧失而损害，即夏科关节。通过CT及MR可发现两者的差异.4 椎动脉型颈椎病须与下列疾病鉴别（1）眼源性眩晕:可有明显屈光不正，眼睛闭上后可缓解。（2）颅内肿瘤：第四脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，患者 转
11、头时也可突发眩晕.但颅内肿瘤还合并头痛、呕吐等颅内压增高征，血压可 升高。头颅CT扫描可鉴别.三 治疗常规1 一般治疗（1） 避免颈部受寒。（2）改善和调整不当的睡眠姿势，纠正与改变工作中的不良体位，避免 颈部劳累。（3）颈椎间盘突出明显者，宜戴颈托或围领。（4）恢复期宜加强颈肌功能缎炼。2 推拿：常用的手法有舒筋法、提拿法、揉捏法、点穴拨筋法、端提运摇法、旋转法、拍打叩击法.手法动作宜轻柔和缓，力度适中，不宜粗暴、猛烈地旋 转头部，以免发生环枢椎骨折、脱位或椎动脉在环椎上面被枕骨压伤等；更不 宜作颈侧方用力的推扳手法，以免引起脊髓损伤、四肢瘫痪，这对有动脉硬化 的老年患者尤应注意针灸3 治法
12、：行气活血、疏通经络。 取穴：以颈局部穴位为主，配合辨证、循经取穴。主穴:风池（天柱）、新设、百劳、大椎 辨证配穴：风寒湿证加风门； 气滞血瘀证加膈俞、胆俞或血海，或梅花针叩刺大椎、风 门再拔火罐;痰湿阻络证加丰隆或阴陵泉； 肝肾不足证加肝俞、肾俞、大杼、太溪； 气血不足证加足三里. 肩臂痹痛加肩中俞、曲池、外关； 眩晕加百会（艾灸）； 下肢行步不稳加曲泉、足三里； 二便障碍加次髎、三阴交。手法：每次取4至6穴。实证用泻法， 虚证用补法， 不实不虚用平补平泻法。主穴用垂直进针，深度0.50.8寸,风池穴朝鼻尖方向；配穴中除肩中俞斜刺 0.30.6寸外，余穴均可直刺.采用提插手法，使局部产生酸、
13、麻、重、胀感, 强度以患者能耐受为度，留针30min,可加电（选用连续波，频率为5Hz）。6 次为一疗程,疗程间休息一天,再续下一疗程4 辅助疗法可配合神灯或频谱仪照射、牵引、按摩、中药离子导入 神灯或频谱仪照射：适用于各型颈推病，主要照射颈椎压痛部位. 牵引：适用于各型颈椎病.坐式牵引重量约为6。57.5kg,每次20 分钟，每天1次， 10次为一疗程。 电脑多功能低频电治疗，采用 3号处方或10号处方. 微波速效治疗：功率5070W，时间每次30分，日一次10次为一疗 程。 中药薰药治疗 中药外敷5 出院标准 颈椎病症状消失或减轻，可以恢复生活或工作能力。6 调护与隨访 出院后应休息12周
14、,工作中避免颈部过度劳累，同时还应注意颈部的保暖和积极锻炼颈项肌。隨访半年，病情未痊愈者,可继续门诊针灸、中药及康复 治疗。7 疗效标准（1）治愈：原有各型病症消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常，能参 加正常劳动和工作。（2）好转：原有各型症状减轻,颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善（3）未愈：症状无改善。项痹临床治疗路径姓名性别年龄住院号执行人时期入院第1天时间年 月日入院途径急诊门诊 转科 转院目标初步诊断评估病情选择治疗方案辅助检查必查:三大常规生化DEKG 颈椎正侧位 可查：颈椎双斜位颈椎CT 颈椎MRI评估疾病轻重度：轻度 中度 重度鉴别诊断排除:颈部扭伤 肩周炎尺神经炎颈背部筋膜
15、炎脊髓肿瘤脊髓空洞症眼源性眩晕颅内肿瘤诊断西医分型:颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型混合型 中医诊断:项痹中医分型:风寒湿痹型气滞血瘀型 痰湿阻络型肝肾不足型饮食普食低盐低脂低糖其他：护理体位 病室环境 病情观察 安全措施监测 TPRBP一般治疗血压管理 血糖管理 血脂管理 其他：理疗低周波颈椎牵（含气囊牵引）微波DTDP中药外治中药熏药中药外敷针灸治疗体针1、大椎、颈夹脊两对、肩中俞双、中渚双2、风池双、天柱双、新设双、百劳双、外关双平衡针温针梅花针耳针或压丸艾灸火罐穴位注射其 他：手法治疗颈椎病推拿治疗中药风寒湿痹型:气滞血瘀型 痰湿阻络型 肝肾不足型 气血亏虚型 汤剂：风:气痰肝气红花
