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1、针灸科项痹(颈椎病)临床路径病名概念颈椎病多因长期低头工作,年老体弱,经气不利所致。以颈部经常疼痛麻木, 连及头、肩、上肢,并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。诊断中医诊断:项痹 西医诊断:颈椎病中医诊断依据 主症:颈部经常疼痛麻木,连及头、肩、上肢。 次症:头晕,耳鸣,提臂或下肢行走困难,二便失禁或尿潴留,甚至瘫 痪。其它:长期低头工作,年老体弱。 具备主症及部分次症,结合病史及影像检查结果即可确诊。一 中医辨证施治(1)风寒湿痹型主症: 颈、肩、上肢窜痛麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬, 活动不利,恶寒畏风.舌、脉象:舌质淡红,舌苔薄白,脉弦紧。治法:祛风化湿,散寒通络 方药:羌
2、活胜湿汤加减 羌活10独活10藁本10防风10甘草(炙) 5川芎各10蔓荆子10桂枝10麻黄5葛根15中成药针剂使用:红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴,日1次, 持续5到10天,或参芎葡萄糖注射液200ml静滴,日1次,持续5到10天,口服: 追风透骨丸6g bid。中风回春丸1。8g tid。(2)气滞血瘀型 主症:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定。 兼症:肢体麻木。舌、脉象:舌质暗,脉弦。治法:活血行气,通络止痛方药:桃红四物汤加减桃仁15红花10川芎12赤芍15当归10生地15桔梗10甘草5枳壳12柴胡15牛膝10走马胎20中成药针剂使用:予苦碟子针40ml加入5%GS
3、250ml中静滴,日1次,持续5到10 天,或予银杏达莫针20ml 日 1次,持续5到10天.口服:复方丹参片10# tid.(3)痰湿阻络型 主症:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆。舌、脉象:舌质暗红,舌苔厚腻,脉弦滑.治法:化痰利湿,通络止痛方药:二陈汤加味 半夏 10 陈皮10 甘草 5 制南星10 生姜 10 苏梗12半夏白术天麻汤加减枳实 10 茯苓 20白芍 10 郁金12橘红 10白术 10中成药针剂使用:葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴,日1 次,持续5到10天。(4)肝肾不足型主症:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌、脉象:舌
4、质红,少津,脉弦 治法:滋养肝肾,调和气血熟地 20淮山 15泽泻 15山萸肉 15桑寄生 10 黄精 15茯苓20丹皮 15桑椹子 15杞子 10炙甘草5方药:六味地黄丸(汤)加味中成药针剂使用:偏寒者予红花针20ml加入0。9%NS或5%GS250ml中 静滴,日 1 次,持续 5 到 10 天,偏热者予葛根素粉针 0.5 加入 0.9%NS 或5%GS250ml中静滴,日1次,持续5到10天。口服:龟鹿补肾液10 ml tid。(5)气血亏虚型 主症:头晕目眩,面色晄苍白,心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌、脉象:舌质淡,少苔,脉细弱。熟地15当归10治法:补气养血活血 方药:八珍汤加减
5、黄芪 20 桂枝15白芍 10川芎10灸甘草5党参 20白术 15茯苓 15地龙 10用法:每日一剂,温服中成药针剂使用:予参麦针100ml加入5%GS100ml中静滴,日1次,持续5到10天,伴瘀血阻络的可予参芎葡萄糖注射液100ml静滴,日2次,持续5 到10天。口服:归脾丸6g tide二 西医诊断依据(1)临床表现特点:颈、肩背疼痛,头痛头晕,颈部板硬,上肢麻木.(2)发病特点:多发于40岁以上中年人,长期低头工作,或习惯于长时间看 电视者,往往呈慢性发病。(3)诱发因素:有慢性劳损或外伤史;或有颈椎先天性畸型、颈椎退行性 病变。(4)体格检查:颈部活动功能受限,病变颈椎棘突、患侧肩胛
6、骨内上角 常有压痛,可摸到条索状硬结,可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩,臂丛牵拉试验 阳牲,颈椎挤压试验阳性。(5)理化检查:X线正位摄片显示,钩椎关节增生,张口位可有凿状突偏歪, 侧片摄片显示颈椎曲度变直,椎间隙变窄,有骨质增生或韧带钙化,斜位摄片 可见椎间孔变小.CT或MR可显示椎体、椎间盘、脊髓以及神经根等情况,对定 性、定位诊断有重要意义。有条件者可作脊髓造影,有助于本病诊断。(一)病理分型(1) 颈型:枕颈部痛,颈活动受限颈肌僵硬,有相应压痛点。X线摄 片示颈椎生理弧度在病变节段改变。(2) 神经根型:颈痛伴上肢放射痛,颈后伸时加重,受压神经根皮肤 节段分布区感觉减弱,腱反射异常,肌萎缩,
7、肌力减退,颈活动受限,臂丛牵拉 试验、颈推挤压试验均阳性。(3) 脊髓型:早期下肢发紧,行步不稳,如履沙滩,晚期一侧下肢或 四肢瘫痪,二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍,肌张力增高,腱 反射亢进,椎体束征阳性。X线摄片提示椎间隙狭窄,椎体后缘增生较严重并 突入椎管。CT、MRI检查提示椎管变窄,椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。(4) 椎动脉型:头痛,眩晕,耳鸣,耳聋,视物不清,有体位性猝倒, 颈椎侧弯后伸时症状加重。X线摄片提示横突间距变小,钩椎关节增生。CT检 查可显示左右横突孔大小不对称,一侧相对狭窄。椎动脉造影见椎动脉迂曲、 变细或完全梗阻.(5) 交感神经型:眼睑无力,视力
8、模糊,瞳孔扩大,眼窝胀痛,流泪, 头痛,偏头痛,头晕,枕颈痛,心动过速或过缓,心前区痛,血压增高,四肢凉或 手指发红发热,一侧肢体多汗或少汗等。X线摄片见钩椎增生,椎间孔变狭窄, 颈椎生理弧度改变或有不同程度错位,椎动脉造影有受压现象。(6) 混合型:兼有以上各型两种以上证型之症状.(二)鉴别诊断1 颈型颈椎病须与下列疾病鉴别(1) 颈部扭伤:俗称落枕,系颈部肌肉扭伤所致.压痛点在损伤肌肉,急性期 疼痛剧烈,压之难以忍受。压痛肌肉呈条索状,牵引反应可使疼痛加剧,封闭 治疗可使疼痛消失或缓解。而颈型颈椎病压痛点见于棘突部,故不难鉴别.(2) 肩周炎:发病年龄与颈推病相似,但肩周炎有肩关节疼痛和活
9、动障碍,而 颈椎病疼痛以棘突为中心,一般无肩关节活动障碍,且X线表现为生理前弧消 失,故可鉴别。2 神经根型颈椎病须与下列疾病鉴别(1) 尺神经炎:尺神经由颈 和胸 脊神经根组成.易与颈 脊神经受累的症7818状相混淆。两者均可造成小指麻木和手内在肌萎缩。但尺神经炎患者多有肘部 神经沟压痛,且可触及条索状变性的尺神经.而且两者感觉障碍分布不尽相同。颈 神经根支配范围较大,常有前臂尺侧麻木,而尺神经炎无前臂麻木(2) 颈背部筋膜炎:可引起颈背痛或上肢麻木感,但无放射症状及感觉障碍, 也无腱反射异常.如在痛点局部封闭或口服抗风湿药物,症状即见好转。颈椎 病局封无效.3 脊髓型颈椎病须与下列疾病鉴别
10、(1)脊髓肿瘤:可同时出现感觉障碍和运动障碍,病情呈进行性加重,对非 手术治疗无效,应用磁共振成像可鉴别两者。脊髓造影显倒杯状阴影,脑脊液 检查可见蛋白含量升高。(2)脊髓空洞症:多见于青壮年,病程缓慢,早期影响上肢,呈节段性分布。其感觉障碍以温、痛觉丧失为主,而触觉及深感觉则基本正常,此现象称感觉分离。颈椎病无此征.由于温、痛觉丧失,可发现皮肤增厚、溃疡及关节可因 神经保护机制的丧失而损害,即夏科关节。通过CT及MR可发现两者的差异.4 椎动脉型颈椎病须与下列疾病鉴别(1)眼源性眩晕:可有明显屈光不正,眼睛闭上后可缓解。(2)颅内肿瘤:第四脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢,患者 转
11、头时也可突发眩晕.但颅内肿瘤还合并头痛、呕吐等颅内压增高征,血压可 升高。头颅CT扫描可鉴别.三 治疗常规1 一般治疗(1) 避免颈部受寒。(2)改善和调整不当的睡眠姿势,纠正与改变工作中的不良体位,避免 颈部劳累。(3)颈椎间盘突出明显者,宜戴颈托或围领。(4)恢复期宜加强颈肌功能缎炼。2 推拿:常用的手法有舒筋法、提拿法、揉捏法、点穴拨筋法、端提运摇法、旋转法、拍打叩击法.手法动作宜轻柔和缓,力度适中,不宜粗暴、猛烈地旋 转头部,以免发生环枢椎骨折、脱位或椎动脉在环椎上面被枕骨压伤等;更不 宜作颈侧方用力的推扳手法,以免引起脊髓损伤、四肢瘫痪,这对有动脉硬化 的老年患者尤应注意针灸3 治法
12、:行气活血、疏通经络。 取穴:以颈局部穴位为主,配合辨证、循经取穴。主穴:风池(天柱)、新设、百劳、大椎 辨证配穴:风寒湿证加风门; 气滞血瘀证加膈俞、胆俞或血海,或梅花针叩刺大椎、风 门再拔火罐;痰湿阻络证加丰隆或阴陵泉; 肝肾不足证加肝俞、肾俞、大杼、太溪; 气血不足证加足三里. 肩臂痹痛加肩中俞、曲池、外关; 眩晕加百会(艾灸); 下肢行步不稳加曲泉、足三里; 二便障碍加次髎、三阴交。手法:每次取4至6穴。实证用泻法, 虚证用补法, 不实不虚用平补平泻法。主穴用垂直进针,深度0.50.8寸,风池穴朝鼻尖方向;配穴中除肩中俞斜刺 0.30.6寸外,余穴均可直刺.采用提插手法,使局部产生酸、
13、麻、重、胀感, 强度以患者能耐受为度,留针30min,可加电(选用连续波,频率为5Hz)。6 次为一疗程,疗程间休息一天,再续下一疗程4 辅助疗法可配合神灯或频谱仪照射、牵引、按摩、中药离子导入 神灯或频谱仪照射:适用于各型颈推病,主要照射颈椎压痛部位. 牵引:适用于各型颈椎病.坐式牵引重量约为6。57.5kg,每次20 分钟,每天1次, 10次为一疗程。 电脑多功能低频电治疗,采用 3号处方或10号处方. 微波速效治疗:功率5070W,时间每次30分,日一次10次为一疗 程。 中药薰药治疗 中药外敷5 出院标准 颈椎病症状消失或减轻,可以恢复生活或工作能力。6 调护与隨访 出院后应休息12周
14、,工作中避免颈部过度劳累,同时还应注意颈部的保暖和积极锻炼颈项肌。隨访半年,病情未痊愈者,可继续门诊针灸、中药及康复 治疗。7 疗效标准(1)治愈:原有各型病症消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常,能参 加正常劳动和工作。(2)好转:原有各型症状减轻,颈、肩背疼痛减轻,颈、肢体功能改善(3)未愈:症状无改善。项痹临床治疗路径姓名性别年龄住院号执行人时期入院第1天时间年 月日入院途径急诊门诊 转科 转院目标初步诊断评估病情选择治疗方案辅助检查必查:三大常规生化DEKG 颈椎正侧位 可查:颈椎双斜位颈椎CT 颈椎MRI评估疾病轻重度:轻度 中度 重度鉴别诊断排除:颈部扭伤 肩周炎尺神经炎颈背部筋膜
15、炎脊髓肿瘤脊髓空洞症眼源性眩晕颅内肿瘤诊断西医分型:颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型混合型 中医诊断:项痹中医分型:风寒湿痹型气滞血瘀型 痰湿阻络型肝肾不足型饮食普食低盐低脂低糖其他:护理体位 病室环境 病情观察 安全措施监测 TPRBP一般治疗血压管理 血糖管理 血脂管理 其他:理疗低周波颈椎牵(含气囊牵引)微波DTDP中药外治中药熏药中药外敷针灸治疗体针1、大椎、颈夹脊两对、肩中俞双、中渚双2、风池双、天柱双、新设双、百劳双、外关双平衡针温针梅花针耳针或压丸艾灸火罐穴位注射其 他:手法治疗颈椎病推拿治疗中药风寒湿痹型:气滞血瘀型 痰湿阻络型 肝肾不足型 气血亏虚型 汤剂:风:气痰肝气红花