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1、第十二章骨与关节结核第一节总论一、病因及发病率骨与关节结核是常见病，多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。一般病程缓慢，偶有急性发作。骨与关节结核是全身性疾病的局部表现，检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核；治疗上必须注意全身与局部两方面情况。骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高，但成人也可发生。发生在脊柱的约占50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。二、病理及分类骨关节结核的病理和其他结核一样，可分为三期：第一期为渗出期，第二期为繁殖期，第
2、三期为干酪样变性期。以后出现三种情况：病灶纤维化、钙化或骨化而愈；病灶被纤维组织包围，长期静止状态；病灶发展扩大。根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。当病变仅局限于骨组织或滑膜组织时，关节软骨尚无损害，如能在此阶段治愈，关节多能保存。单纯性（骨或滑膜）结核进一步发展，均可破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、软骨）同时受累，即为全关节结核（图3-208）。（一）肺内原发病灶（二）1.单纯骨结核（二）2.单纯滑膜结核（三）1.（三）2.全关节结核图3-208 骨关节结核的病理发展过程（一）单纯性骨结核结核病灶局限于骨组织，多见于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和
3、管状骨两端的松质骨。坚质骨如管状管的骨干，则很少见。发生在松质骨中心部位时，病变特点是骨组织的侵润和坏死，坏死与活骨分离后形成死骨，吸收后形成空洞。发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损。坚质骨结核多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成大块死骨。儿童与青少年的骨干结核可有大量的骨膜新骨形成，成人则新生骨很少，而老年人仅见溶骨性改变。（二）单纯性滑膜结核多发生于滑膜较多的关节，如膝、髋、踝、肘等关节，病灶在关节滑膜开始，进展缓慢。滑膜感染结核后，其表层充血，水肿，浆液渗出和单核细胞浸润，关节液增多，常呈混浊。以后滑膜由浅红色变为暗红色，表面粗糙，晚期则纤维组织增生而肥厚变硬。如病变逐渐
4、扩散，关节软骨及骨质均受破坏。形成全关节结核。（三）全关节结核单纯骨或滑膜型结核进一步发展，除骨与滑膜病变外，关节软骨也发生破坏或被剥离，而发展为全关节结核。关节软骨再生能力很差，一旦破坏，即使病变停止，缺损处也只能被纤维组织修复，失去其原有的光滑面，使关节发生纤维性或骨性强直，从而丧失关节功能，发展成全关节结核后，全身或局部症状均较显著。可有寒性脓肿形成，经组织间隙向他处扩散，有的自行穿破或误被切开，引起继发性感染，窦道经久不愈。骨与关节结核的破坏与扩散，一般较缓慢，少有新骨增生。骨与关节结核也有其修复过程，即结核性肉芽组织逐渐变为成熟的结缔组织，有的发生骨化，因而关节有纤维强直，少有骨性强
5、直。 在单纯性骨结核，病灶未侵入关节前即予消除，可防止全关节结核的发生，在单纯滑膜型结核，早期去除滑膜病灶可防止其发展为全关节结核，并保持关节的一定功能，在全关节结核病灶清除和关节融合术可导致该关节结核病的治愈，保持肢体的一定功能，因此，及时适当的治疗对病理过程常有决定性的影响。三、临床表现（一）症状1.全身症状轻重不一，一般为慢性发病过程，多为低热，消瘦等症状，如合并感染，可有高热，伤口流脓等。红血球沉降率多增速。2.局部症状发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛，活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放散至其它部位，如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。因此，病人主诉膝关节疼痛时应注意
6、检查髋关节。因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的自动和被动活动受限，持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形，患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏，或骨骺生长影响，形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等。在脊椎结核因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊髓受压而发生截瘫。脊椎结核和其它关节结核常有寒性脓肿，如穿破可合并感染使症状加重，形成窦道伤口长期不愈。（二）诊断诊断主要从以下几方面进行：1.临床症状根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。因病程缓慢，应注意早期确诊。2.X线检查早期X光照片可无明显改变，以后有骨质疏松，关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿，但少有新骨形成。必要时应与对侧
7、关节对比。3.化验检查红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验，如48小时内对1/1，000结核菌素皮内试验为阴性，可排除结核感染；如临床诊断明确则可不作，以免皮肤反应过强，也可先用1/10，000结核菌素作皮内注射试验。有关节积液时可作穿刺化验，查结核菌；有时需作培养及动物接种，必要时作活体组织检查。（三）鉴别诊断注意与化脓性关节炎、类风湿关节炎等相区别。化脓性关节炎全身症状严重，常有败血症现象，发病急遽，高热，白血球数增高；局部有急性炎症表现；关节抽液有脓液，显微镜下有脓球、细菌，培养有化脓细菌。类风湿关节炎为多数关节受累，时好时坏，无脓肿形成；关节抽液多为草黄色，无细菌。四、治
8、疗（一）全身治疗主要为全身支持疗法及药物疗法。支持疗法包括增进营养、新鲜空气，适当阳光和患者的精神安慰等。药物治疗主要为适当联合使用抗结核药物，如硫酸链霉素、异烟肼和对氨基柳酸钠等，以同时应用两种为好，可增加药效，并可减少细菌的耐药性。其中链霉素抗结核效果较其它二种为好，但应注意其对第8颅神经的毒效，如耳鸣、晕眩、走路不稳、平衡失调等，如发生耳聋，常不能恢复，故一有症状应立即改药。注意细菌对链霉素的耐药性，故不宜使用过久或剂量过大。一般每日一克，肌肉注射，分二次给：小儿1525毫克/公斤/日，分二次给。成人一般一次疗程可用3040克。如需较长时间使用，可用间隙法，每周23克，即间日注射1克或3
9、日注射1克。一般宜在病变较活动时或手术前后使用。异烟肼量一般为100毫克一日三次，小儿按1020毫克/公斤/日，分三次给。一般反应较小，可有兴奋，头痛，异常感觉等，甚至四肢麻木，可用维生素B6防治。对氨基柳酸钠（PAS），用量为34克，一日三次，小儿0.20.3克/公斤/日，分三次服，副作用有恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、蛋白尿等停药后即好。 （二）局部治疗应用牵引（主要在髋、膝关节）与固定，预防与矫正患肢畸形，保持关节在功能位，约需46月，如病变主要在滑膜部分，骨质受累较少，应注意争取保留关节的活动功能；用牵引法，保持其关节面分开，以防止其粘连，甚至完全愈合。（三）手术治疗在全身支持疗法和抗结
10、核药物的控制下，及时、彻底地进行手术治疗，可以缩短疗程，预防或矫正畸形，减少残废和复发。应很好掌握手术适应症和手术时机。一般患病早期多用非手术法治疗。在儿童如处理不当，往往发展较快，而适当的治疗，如严格控制负重活动，抗结核治疗，支持疗法等，往往能取得较好效果。要注意手术对患儿的负担大，四肢关节手术要注意影响骨骺的生长。1.病灶清除术此手术是直接进入病灶，完全或近乎完全将病变去除干净。实践证明，此手术可达到缩短疗程，提高治愈率的目的。（1）病灶清除术的适应症：病灶内有较大或较多死骨，不易自行吸收；病灶内或其周围有较大脓肿；有经久不愈的窦道；单纯滑膜结核经非手术治疗无效；单纯骨结核，有向关节内突破
11、可能时；脊椎结核合并有脊髓压迫症状时。（2）手术时机 应视患者全身和局部情况而定。患者必需有耐受手术的能力，无心、肝、肾、肺重要器官功能严重损害；局部无急性混合感染；经过一定时间的抗痨药物准备，最好是在经过24周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显好转，血沉下降时进行手术。（3）病灶清除术要点单纯性滑膜结核，经手术去除病变的滑膜，术后牵引和固定一段时间，多能获得治愈并保全一定的关节功能。如病灶仅局限在骨内，可只作病灶清除，去除死骨、结核肉芽组织、脓汁等。在全关节结核，切除病变的滑膜，软骨及骨组织，消除死骨，结核性肉芽组织、脓汁等，有合并感染的还需要切除窦道及邻近疤痕组织。 2.关节融合术晚期全关节
12、结核因关节严重广泛破坏已不能恢复活动功能，用手术方法清除病灶后固定于功能位，有内固定作用，病变得到治愈，关节不痛。髋、膝、肩、踝等关节结核，如无合并感染，常在病灶清除后同时纠正畸形，融合关节于功能位，脊椎结核病灶清除后，于二期作后路融合手术。但如脊椎结核骨质破坏较少，无明显死骨，脓肿及窦道者宜在药物治疗下只作脊椎融合术。在肘关节，为要保持关节的活动度，只作病灶清除，关节切除即可。如有合并感染（如有窦道），不应在清除病灶的同时作关节融合术，以防化脓感染的扩散，应在伤愈一段时间后，再考虑融合术。3.寒性脓肿的处理为了防止自行突破引起合并感染及压迫器官，可采用反复抽吸法，即在局部浸润麻醉下，用较粗针
13、头在较高位置穿入，经过一段正常组织，再穿入脓腔尽量抽吸脓汁，注入1克链霉素，封盖伤口，防止因穿刺而引起的窦道形成。较大寒性脓肿形成，需手术治疗，切开脓肿，吸尽脓汁，沿脓腔探至骨关节病灶，清除死骨、肉芽组织、脓肿壁等。注入青、链霉素后缝合伤口，继续按所在的骨关节结核治疗。4.纠正畸形如关节结核愈后骨性强硬，有严重畸形，应考虑截骨术纠正畸形。5.截肢如患部骨关节广泛病变，合并感染，致患部完全失去功能时，经慎重考虑后施行。例如足部跟骨、距骨、舟骨等广泛结核破坏合并感染，足部严重畸形，使足完全失去功能，可考虑小腿截肢，配带假肢。在上肢极少考虑截肢。第二节各论脊椎结核脊椎结核约占骨关节结核总数的一半，其
14、中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，骶椎中骶1较多，负重损伤为一诱因。一、病理脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。（一）中心型或幼年型小儿椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。（二）边缘型又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。（三）前侧型或骨膜下型也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎。（四）附件结核如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变
15、和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。骨质破坏，寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成，可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙，因重力关系可扩散至远离病变的部位。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困难；在颈部两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫。腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰肌脓肿，沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧，从股骨后达大粗隆，沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部；或向后蔓延到腰三角区。这些脓肿，因为没有急性炎症的表现，称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中，病变的破坏性产物，如脓肿、死骨等可逐渐被吸收，同时有纤维组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合，病程很长。但通过积极治疗，可使病程大为缩短。二、临床表现及诊断除具有一般症状外，尚有以下特点：（一）早期有贫血，体重减轻，容易疲乏，背（腰）部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊椎病变部位，发病初期不重，随病变发展而加剧，休息后可减轻或暂时消失；不同部位的病变还可引起各种转移痛。承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧
