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1、第十二章骨与关节结核第一节总论一、病因及发病率骨与关节结核是常见病,多继发于肺或肠结核,结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼,当机体抵抗力较强时,病菌被控制或消灭;机体抵抗力降低时,可繁殖形成病灶,并出现临床症状。一般病程缓慢,偶有急性发作。骨与关节结核是全身性疾病的局部表现,检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核;治疗上必须注意全身与局部两方面情况。骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高,但成人也可发生。发生在脊柱的约占50%,负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多,上肢如肩、肘和腕关节较少。二、病理及分类骨关节结核的病理和其他结核一样,可分为三期:第一期为渗出期,第二期为繁殖期,第
2、三期为干酪样变性期。以后出现三种情况:病灶纤维化、钙化或骨化而愈;病灶被纤维组织包围,长期静止状态;病灶发展扩大。根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核,单纯性滑膜结核和全关节结核。当病变仅局限于骨组织或滑膜组织时,关节软骨尚无损害,如能在此阶段治愈,关节多能保存。单纯性(骨或滑膜)结核进一步发展,均可破坏关节软骨,而使关节的三个组成部分(骨、滑膜、软骨)同时受累,即为全关节结核(图3-208)。(一)肺内原发病灶(二)1.单纯骨结核(二)2.单纯滑膜结核(三)1.(三)2.全关节结核图3-208 骨关节结核的病理发展过程(一)单纯性骨结核结核病灶局限于骨组织,多见于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和
3、管状骨两端的松质骨。坚质骨如管状管的骨干,则很少见。发生在松质骨中心部位时,病变特点是骨组织的侵润和坏死,坏死与活骨分离后形成死骨,吸收后形成空洞。发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损。坚质骨结核多自髓腔开始,以局限性溶骨性破坏为主,一般不形成大块死骨。儿童与青少年的骨干结核可有大量的骨膜新骨形成,成人则新生骨很少,而老年人仅见溶骨性改变。(二)单纯性滑膜结核多发生于滑膜较多的关节,如膝、髋、踝、肘等关节,病灶在关节滑膜开始,进展缓慢。滑膜感染结核后,其表层充血,水肿,浆液渗出和单核细胞浸润,关节液增多,常呈混浊。以后滑膜由浅红色变为暗红色,表面粗糙,晚期则纤维组织增生而肥厚变硬。如病变逐渐
4、扩散,关节软骨及骨质均受破坏。形成全关节结核。(三)全关节结核单纯骨或滑膜型结核进一步发展,除骨与滑膜病变外,关节软骨也发生破坏或被剥离,而发展为全关节结核。关节软骨再生能力很差,一旦破坏,即使病变停止,缺损处也只能被纤维组织修复,失去其原有的光滑面,使关节发生纤维性或骨性强直,从而丧失关节功能,发展成全关节结核后,全身或局部症状均较显著。可有寒性脓肿形成,经组织间隙向他处扩散,有的自行穿破或误被切开,引起继发性感染,窦道经久不愈。骨与关节结核的破坏与扩散,一般较缓慢,少有新骨增生。骨与关节结核也有其修复过程,即结核性肉芽组织逐渐变为成熟的结缔组织,有的发生骨化,因而关节有纤维强直,少有骨性强
5、直。 在单纯性骨结核,病灶未侵入关节前即予消除,可防止全关节结核的发生,在单纯滑膜型结核,早期去除滑膜病灶可防止其发展为全关节结核,并保持关节的一定功能,在全关节结核病灶清除和关节融合术可导致该关节结核病的治愈,保持肢体的一定功能,因此,及时适当的治疗对病理过程常有决定性的影响。三、临床表现(一)症状1.全身症状轻重不一,一般为慢性发病过程,多为低热,消瘦等症状,如合并感染,可有高热,伤口流脓等。红血球沉降率多增速。2.局部症状发展缓慢,早期多为偶然的关节疼痛,逐渐加重并转为经常疼痛,活动时疼痛加重,有压痛,疼痛可放散至其它部位,如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。因此,病人主诉膝关节疼痛时应注意
6、检查髋关节。因活动时疼痛而有肌痉挛,致使关节的自动和被动活动受限,持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形,患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏,或骨骺生长影响,形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等。在脊椎结核因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成,可使脊髓受压而发生截瘫。脊椎结核和其它关节结核常有寒性脓肿,如穿破可合并感染使症状加重,形成窦道伤口长期不愈。(二)诊断诊断主要从以下几方面进行:1.临床症状根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。因病程缓慢,应注意早期确诊。2.X线检查早期X光照片可无明显改变,以后有骨质疏松,关节间隙变窄,以及骨质破坏和寒性脓肿,但少有新骨形成。必要时应与对侧
7、关节对比。3.化验检查红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验,如48小时内对1/1,000结核菌素皮内试验为阴性,可排除结核感染;如临床诊断明确则可不作,以免皮肤反应过强,也可先用1/10,000结核菌素作皮内注射试验。有关节积液时可作穿刺化验,查结核菌;有时需作培养及动物接种,必要时作活体组织检查。(三)鉴别诊断注意与化脓性关节炎、类风湿关节炎等相区别。化脓性关节炎全身症状严重,常有败血症现象,发病急遽,高热,白血球数增高;局部有急性炎症表现;关节抽液有脓液,显微镜下有脓球、细菌,培养有化脓细菌。类风湿关节炎为多数关节受累,时好时坏,无脓肿形成;关节抽液多为草黄色,无细菌。四、治
8、疗(一)全身治疗主要为全身支持疗法及药物疗法。支持疗法包括增进营养、新鲜空气,适当阳光和患者的精神安慰等。药物治疗主要为适当联合使用抗结核药物,如硫酸链霉素、异烟肼和对氨基柳酸钠等,以同时应用两种为好,可增加药效,并可减少细菌的耐药性。其中链霉素抗结核效果较其它二种为好,但应注意其对第8颅神经的毒效,如耳鸣、晕眩、走路不稳、平衡失调等,如发生耳聋,常不能恢复,故一有症状应立即改药。注意细菌对链霉素的耐药性,故不宜使用过久或剂量过大。一般每日一克,肌肉注射,分二次给:小儿1525毫克/公斤/日,分二次给。成人一般一次疗程可用3040克。如需较长时间使用,可用间隙法,每周23克,即间日注射1克或3
9、日注射1克。一般宜在病变较活动时或手术前后使用。异烟肼量一般为100毫克一日三次,小儿按1020毫克/公斤/日,分三次给。一般反应较小,可有兴奋,头痛,异常感觉等,甚至四肢麻木,可用维生素B6防治。对氨基柳酸钠(PAS),用量为34克,一日三次,小儿0.20.3克/公斤/日,分三次服,副作用有恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、蛋白尿等停药后即好。 (二)局部治疗应用牵引(主要在髋、膝关节)与固定,预防与矫正患肢畸形,保持关节在功能位,约需46月,如病变主要在滑膜部分,骨质受累较少,应注意争取保留关节的活动功能;用牵引法,保持其关节面分开,以防止其粘连,甚至完全愈合。(三)手术治疗在全身支持疗法和抗结
10、核药物的控制下,及时、彻底地进行手术治疗,可以缩短疗程,预防或矫正畸形,减少残废和复发。应很好掌握手术适应症和手术时机。一般患病早期多用非手术法治疗。在儿童如处理不当,往往发展较快,而适当的治疗,如严格控制负重活动,抗结核治疗,支持疗法等,往往能取得较好效果。要注意手术对患儿的负担大,四肢关节手术要注意影响骨骺的生长。1.病灶清除术此手术是直接进入病灶,完全或近乎完全将病变去除干净。实践证明,此手术可达到缩短疗程,提高治愈率的目的。(1)病灶清除术的适应症:病灶内有较大或较多死骨,不易自行吸收;病灶内或其周围有较大脓肿;有经久不愈的窦道;单纯滑膜结核经非手术治疗无效;单纯骨结核,有向关节内突破
11、可能时;脊椎结核合并有脊髓压迫症状时。(2)手术时机 应视患者全身和局部情况而定。患者必需有耐受手术的能力,无心、肝、肾、肺重要器官功能严重损害;局部无急性混合感染;经过一定时间的抗痨药物准备,最好是在经过24周抗痨药物治疗,全身症状消失或明显好转,血沉下降时进行手术。(3)病灶清除术要点单纯性滑膜结核,经手术去除病变的滑膜,术后牵引和固定一段时间,多能获得治愈并保全一定的关节功能。如病灶仅局限在骨内,可只作病灶清除,去除死骨、结核肉芽组织、脓汁等。在全关节结核,切除病变的滑膜,软骨及骨组织,消除死骨,结核性肉芽组织、脓汁等,有合并感染的还需要切除窦道及邻近疤痕组织。 2.关节融合术晚期全关节
12、结核因关节严重广泛破坏已不能恢复活动功能,用手术方法清除病灶后固定于功能位,有内固定作用,病变得到治愈,关节不痛。髋、膝、肩、踝等关节结核,如无合并感染,常在病灶清除后同时纠正畸形,融合关节于功能位,脊椎结核病灶清除后,于二期作后路融合手术。但如脊椎结核骨质破坏较少,无明显死骨,脓肿及窦道者宜在药物治疗下只作脊椎融合术。在肘关节,为要保持关节的活动度,只作病灶清除,关节切除即可。如有合并感染(如有窦道),不应在清除病灶的同时作关节融合术,以防化脓感染的扩散,应在伤愈一段时间后,再考虑融合术。3.寒性脓肿的处理为了防止自行突破引起合并感染及压迫器官,可采用反复抽吸法,即在局部浸润麻醉下,用较粗针
13、头在较高位置穿入,经过一段正常组织,再穿入脓腔尽量抽吸脓汁,注入1克链霉素,封盖伤口,防止因穿刺而引起的窦道形成。较大寒性脓肿形成,需手术治疗,切开脓肿,吸尽脓汁,沿脓腔探至骨关节病灶,清除死骨、肉芽组织、脓肿壁等。注入青、链霉素后缝合伤口,继续按所在的骨关节结核治疗。4.纠正畸形如关节结核愈后骨性强硬,有严重畸形,应考虑截骨术纠正畸形。5.截肢如患部骨关节广泛病变,合并感染,致患部完全失去功能时,经慎重考虑后施行。例如足部跟骨、距骨、舟骨等广泛结核破坏合并感染,足部严重畸形,使足完全失去功能,可考虑小腿截肢,配带假肢。在上肢极少考虑截肢。第二节各论脊椎结核脊椎结核约占骨关节结核总数的一半,其
14、中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累,但以腰椎为多见,胸椎次之,颈椎较少,骶椎中骶1较多,负重损伤为一诱因。一、病理脊椎结核病变多发生在椎体,少数在椎板、椎弓、棘突及横突。(一)中心型或幼年型小儿椎体周围软骨成份多,中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。(二)边缘型又称骨骺型或成人型,发生在较大儿童或成人,起于椎体上缘或下缘的骨骺,病变常迅速破坏椎间软组织,使椎间隙狭窄或消失,上下椎体相连。(三)前侧型或骨膜下型也在成人发生,位于椎前韧带下,常扩散累及上下邻近脊椎。(四)附件结核如横突、椎板、椎弓根或棘突结核,较少见。椎体病变因循环障碍及结核感染,有骨质破坏及坏死,有干酪样改变
15、和脓肿形成,椎体因病变和承重而发生塌陷,使脊柱形成弯度,棘突隆起,背部有驼峰畸形,胸椎结核尤为明显。由于椎体塌陷,死骨、肉芽组织和脓肿形成,可使脊髓受压发生截瘫,发生在颈椎及胸椎较多。骨质破坏,寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成,可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙,因重力关系可扩散至远离病变的部位。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起,可引起吞咽或呼吸困难;在颈部两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿,也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展;向椎管发展可引起截瘫。腰椎结核脓肿常至盆腔,形成腰肌脓肿,沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧,从股骨后达大粗隆,沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部;或向后蔓延到腰三角区。这些脓肿,因为没有急性炎症的表现,称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中,病变的破坏性产物,如脓肿、死骨等可逐渐被吸收,同时有纤维组织充填修复,最后形成纤维愈合和骨性愈合,病程很长。但通过积极治疗,可使病程大为缩短。二、临床表现及诊断除具有一般症状外,尚有以下特点:(一)早期有贫血,体重减轻,容易疲乏,背(腰)部疼痛及放散痛,疼痛主要在脊椎病变部位,发病初期不重,随病变发展而加剧,休息后可减轻或暂时消失;不同部位的病变还可引起各种转移痛。承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧