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1、急危重症患者的护理常规和抢救流程急危重症患者护理常规1、接诊急诊抢救患者迅速进入急诊抢救室。2、立即评估患者病情，迅速给予心肺复苏基本生命支持术或进一步高级生命支持措施，并执行护理常规。3、专人护理，根据患者的病情实施相应护理常规。4、保持抢救室安静、舒适、室温调节在18-20左右，保证各种急救药品和抢救器材完好。5、密切观察病情，每1530分钟巡视患者1次，做好患者生命体征的连续监测，了解患者病情动态变化，及时准确完整填写抢救记录和用药情况以及特殊病情变化记录。6、准确记录液体量及24小时出入量，保持水电解质平衡。7、及时准确执行医嘱，保证各项抢救治疗有序进行。及时观察药物的作用与副作用。8
2、、妥善固定各种管道,保持通畅。防止氧气管、输液管、胃管、引流管、导尿管扭曲、反折、堵塞、脱落等。9、注意患者安全，意识障碍患者防坠床、防烫伤、防舌咬伤；卧床患者使用床栏；必要时给予约束。10、给予口腔、皮肤等基础护理.根据病情每12小时翻身1次，防止压疮及各种并发症。11、安抚患者及家属，做好必要的沟通和解释工作，缓解患者紧张、恐惧、害怕、焦虑等不良情绪，取得患者及家属的理解和配合，避免医疗纠纷。12、根据患者病情进展,做好手术、转科等准备.昏迷昏迷是意识完全丧失的一种严重情况.病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失.引起昏迷的原因有两个方面，一个是
3、由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。1、当患者突发昏迷时，通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别，然后对症护理.（1)一般取平卧位,头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床。保持呼吸道通畅,有假牙者应取下，以防误咽引起窒息。随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出,缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术,切开后应按气管切开术护理.(2）注意给病人保暖，防止受凉。（3）密切观察病情
4、，详细记录神志、瞳孔、血压、呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每3060分钟测一次，病情稳定后改为24小时测一次.2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理。（1）饮食护理.应给予病人高热量、易消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲.鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200350毫升，每日45次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒.（2）保持呼吸道通畅,防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分
5、泌物的引流;当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等,以防吸入性或坠积性肺炎的发生。（3)预防褥疮.昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每23小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。（4）预防烫伤.长期昏迷的病人末梢循环不好,冬季时手、脚越发冰凉.在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高,一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。（5）防止便秘.长期卧床的病人容易便秘,为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开
6、塞露帮助排便。（6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次更换病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时,不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。(7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带,防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。（9)一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡12次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。心衰1、按循环系统一般护理常规。2、保证病人充分休息，轻度心衰病人可起床轻微
7、活动，但需增加睡眠时间;中度心衰者，以卧床休息限制活动量为宜。3、有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位。4、给予低钠、易消化饮食,慢性心衰者易出现消化道症状，应调节饮食的色、香、味，鼓励进食，但应避免过饱，并适当予以调节胃肠道功能药物。5、严密观察病情变化，及时发现心律失常、电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆，以便及时抢救。6、观察及处理急性左心衰：如发现病人突然极度呼吸困难、紫绀、恐惧、烦躁、大汗淋漓、咳嗽伴哮鸣音、咯大量粉红色或白色泡沫痰时，提示出现急性左心衰，应迅速将病人取端坐位，双足下垂，给予高流量吸氧，每分钟46升，严重者面罩加压吸氧，氧气经过30-40酒精滤过吸入，必要时用
8、四肢加压带（或用血压计袖带、止血带代之），进行四肢轮换加压，每15分钟轮换放松其中一个，压力比舒张压略高即可，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷，改善心衰.使用血管扩张应专人观察，密切注意血压变化,调节注射速度。如心率增快超过20次/分，血压下降超过20mmHg，应立即报告医生进行处理。7、长期使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱、腹胀、尿潴留等，提示出现低钠低钾征象，应按医嘱补充钾盐及放宽饮食中钠盐的限制。8、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴,如使用中心静脉压监测时，应定时观察监测情况，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。9、伴有水肿时应加强
9、皮肤护理，以防感染及发生褥疮,可用温热水清洁和按摩局部皮肤。10、加强卫生宣传教育，作好心理护理，提高患者战胜疾病的信心；作好出院指导，避免情绪激动和过度劳累；合理调节饮食；保持大便通畅和充足睡眠；育龄妇女注意避孕，以防心衰复发.心跳骤停1、按心血管疾病一般护理常规。2、按昏迷病人护理常规.3、平卧地上或硬板床上，呼叫有关人员参加。立即行心前区叩击3-5次，心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止,应先口对口吹气4次，即行胸外心脏按压35次，如此反复。4、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升），必要时行气管插管和使用人工呼
10、吸器、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。5、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给急救处理病人情况及抢救药品,应准确记录并保留安瓿备查。6、复苏后的处理：设专人监护,密切观察心率、心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施.降低颅内压,预防脑水肿,可置冰袋、冰帽于头部,腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间,遵医嘱给以脱水剂、细胞活化剂，保护脑组织。每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。复苏后
11、的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则、表浅、双吸气、潮式呼吸、间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。严格记录24小时尿量，以判断病情。预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。消化道大出血1、立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量.尽量使用套管针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路.2、遵医嘱给予各种止血剂、新鲜血或血浆。如患者继续出血，出血量1000ml，心率120/min，血压80/50mmhg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。3、备好各种抢救用品，如三腔二囊管
12、、负压吸引器。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8冰盐水:正肾素协助洗胃。4、静脉应用垂体后叶素等特殊药物时，应遵医嘱严格控制滴数，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。5、遵医嘱进行冰盐水洗胃,盐水维持在4，一次灌注250ML，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止.对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素(100ML冰盐水内加8mg肾上腺素),30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次，直至出血停止。6、严密观察病情变化。大出血期间每1530分钟测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化，必要
13、时进行心电血压监护。7、注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。8、保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物，呕血时头偏向一侧，避免误吸.必要时给予氧气吸入。9、患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血.保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被服。注意为患者保暖，避免受凉.10、患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过度到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物.注意保持口腔卫生，做好口腔护理。11、做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者及家属的疑问，
14、以减轻他们的恐惧和焦虑心情.心脏骤停的抢救程序抢救原则:分秒必争，就地抢救.1、快速判断（意识丧失，大动脉搏动消失），将患者去枕平卧于硬板床上,床边呼叫或求助旁人协助呼叫值班医生。保持呼吸道通畅.2、心前区扣击，如心脏骤停，立即在胸骨中下1/3交界处用拳击1-2次，高度20-25cm。3、胸外心脏按压:捶击心跳不恢复，立即进行胸外按压.按压部位：右手掌根部放于胸骨中下1/3交界处，并与骨长轴平行，左手重叠于右手背上，双手背伸直,垂直下压。按压次数至少100次/分。胸外按压与人工呼吸的比例为30：2.4、使用简易呼吸器行面罩球囊控制呼吸（给氧12-15L/min，可使氧浓度达4060，与气管插管
15、同样有效)，吸痰，保持有效通气,若情况严重行气管插管呼吸机控制通气。5、多功能心电监护仪监测，判断心脏骤停的类型，对症处理。(1）心室纤颤：如为细颤可先根据医嘱用盐酸肾上腺素1mg静脉注射，使细颤变为初颤，再用直流电非同步除颤,选择能量第一次200J，第二次200J，第三次300J，最大不能超过360J.（2）心室停博或心电机械分离:首先用盐酸肾上腺素1mg静脉注射，无效时，2mg每35分钟重复一次，总量可达10mg，继续胸外心脏按压.6、迅速建立两条有效静脉通道,根据医嘱静脉内给药(严格查对，复述2次，保留安瓿，记录用药)。7、脑复苏：（1）降温疗法:心跳骤停5分钟内用冰帽及体表大血管处放置冰袋,保护大脑，使体温降至肛温3233为宜，过低易引起室颤。（2)防治脑水肿:20甘露醇250ml+地塞米松10mg快速静注，或速尿20-40mg静注,以后每6小时一次，可重复使用。（3）改善脑循环,脑细胞活化剂等治疗.（4）控制抽搐：安定1020mg静脉注射,鲁米那、水合氯酫均可使用。8、防止急性肾功能衰竭，心脏复苏后，留置尿管，记录每小时尿量，测量尿比重.9、严密观察复苏效果，根据医嘱对症处理.10、抢救完毕两名护士一同核对抢救安瓿,补记护理记录单。11、做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态。12、做好心理护理及健康教育。心脏骤停的抢救程序图护士A
