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1、种植编号：XXXXXXXXXX 口腔种植专用病历病案号：XXXXXXXXXXX 线号：XXXXXXXXXX姓名：XXXXXXXXXXX 性别：XXXXXX 出生年月：XXXXXXXXXXX 职业：XXXXXXXXX电话： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Email： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX单位电话： XXXXXXXXXXXXXXXXX联系人：XXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXXXXXXXX通讯地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 邮编： XXXXXXXXXXXXXX1、全身健康状况：-是否有下列疾病：心脏病
2、糖尿病肾脏病过敏性疾病消化系统疾病艾滋病肺病血液病其他疾病：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX2、什么原因导致牙缺失:风湿病甲状腺疾病肝脏病否神经系统疾病循环系统疾病） 何种疾病：.） 何种疾病：.骨质疏松症XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX()是（是（是否有家族性疾病：否是否有高血压史：否()是（） 平时血压：_XXXXXXXXXXXXX mmHg是否有药物过敏史：否()是（） 何种药：_XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX是否有夜磨牙的习惯：否()是（)是否做过颌面部放疗：否()是（)是否有牙周病：否（）是()是否经过系统治疗：否（）是（）是否吸烟：否（）是（)量:XXXXXXXX 包/天是否经常饮酒：否（）是()齿禹齿（）牙周病（外伤（是否做过义齿修复：否（）其他： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX） 活动（）固定（）种植（）对原义齿不满意的原因：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX我保证如实地向医生报告自己的健康状况，既往病史，家族史，如有隐瞒，愿承担一切后患者签字： XXXXXXXXXXX时 间： XXXXXXXXXXX
