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1、子宫肌瘤合并胆囊结石58例腹腔镜联合切除术及病因分析徐凤秦 朱小朝 何庆 何继龙（江苏省新沂市中医医院，江苏 221400）【摘要】目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤合并胆囊联合切除术的可行性，分析血清雌二醇及雌激素受体ER对子宫肌瘤合并胆囊结石发病因素的内在联系及变化规律。方法：将2009年1月至2010年1月因子宫肌瘤合并胆囊结石行腹腔镜联合手术的患者，手术前抽取静脉血约5 ml，采用放射免疫法测定E。所切除的胆囊及子宫除作常规病理检验外，均用免疫组化染色法检测胆囊壁及子宫肌瘤病灶组织中ER表达水平。结果：58子宫肌瘤合并胆囊结石的患者行腹腔镜联合手术均成功。血清雌二醇及子宫平滑肌瘤组织及胆囊壁雌
2、激素受体（ER）阳性表达率较高。结论：女性雌二醇和雌激素受体（ER）对子宫肌瘤胆囊结石的形成相关。对于女性患者，血液中雌激素水平及胆囊和子宫中雌激素受体水平增高，可导致胆囊结石和子宫肌瘤同时患病。腹腔镜下子宫肌瘤联合胆囊手术是安全可行的。【关键词】子宫肌瘤合并胆囊结石 雌二醇 雌激素受体（ER） 近年来雌激素对子宫肌瘤及胆囊结石的形成已引起人们的重视。雌激素的代谢异常可通过多种途径参与成石过程。通过该项目的研究，我们可以进一步认识雌激素水平、子宫组织中雌激素受体水平均对子宫肌瘤的发生有一定影响作用。而且在胆囊结石的发病因素中，其中血液中雌激素水平、胆囊组织中雌激素受体均对胆囊结石的发病有一定影
3、响作用。但是对于胆囊结石合并子宫肌瘤的临床研究与报道极为少见，特别对两者发病的内在联系的相关报道更是罕见。本研究旨在研究，对于女性患者，血液中雌激素水平及胆囊和子宫中雌激素受体增高，可以导致胆囊结石和子宫肌瘤同时患病。雌激素在子宫肌瘤形成及胆囊成石过程中的基本环节及影响因素，同时测定子宫肌瘤及胆囊组织的性激素受体水平，通过对两种疾病发病因素的横向联系，找到这两种疾病发病因素的共同之处。1 资料与方法11 研究对象筛选出20082010年在我院行子宫平滑肌瘤和胆囊结石联合切除术患者共58例。均为女性患者，年龄4060岁，平均50岁。术前均行彩超检查证实为子宫平滑肌瘤合并胆囊结石，月经于净35天入
4、院，无合并其他疾病。近3个月未用过任何激素类药物，以患者的正常子宫肌组织及胆囊粘膜作为对照组。12 方法1.2.1手术方法 术前准备同腹部外科手术，子宫手术者同时做阴道准备，气管插管全身麻醉成功后，取头高臀低位，在脐下缘弧形切开10 mm切口，穿刺建立气腹，置入腹腔镜探查胆囊及妇科病变情况，先行腹腔镜下胆囊切除术，在镜头监视下分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下将10mm、5mm鞘管穿刺入腹腔，体位调整为头高脚低，偏左斜位，然后分别置入抓钳、分离钳，分离胆囊周围的粘连，用抓钳将胆囊底向右膈面牵引，在距胆总管0.5cm处的胆囊管置 Hem-o-Lok夹二枚，于二枚夹之间剪断胆囊管，解剖胆囊动脉，以超声
5、刀横断，再以超声刀将胆囊自胆囊床剥离。放在腹腔内等子宫切除术后一并取出，缝合剑突下及右肋缘下切口。转行妇科手术，将患者转为头低臀高膀胱截石位，将腹腔镜视野移至盆腔，于左下腹、右下腹各取一10mm和5mm切口，并分别穿入10mm、5mmTrocar，举宫器举起子宫，以超声刀逐步横断一侧输卵管、卵巢固有韧带、子宫圆韧带，离断子宫阔韧带前后页，再以同法处理对侧附件，然后以2号微乔线套扎子宫峡部，然后延长左下腹切口至2cm，置入子宫旋切器逐步切除子宫至扎线上方1.5cm处，以2号微乔线再次套扎宫颈残端，如需子宫全切则分离膀胱宫颈间隙后转行阴式手术阴道直视下依次钳夹、缝扎主骶韧带及子宫血管，切除并取出子
6、宫后经阴道缝合返折腹膜及阴道残端。创面冲洗后彻底止血，吸净冲洗液。解除气腹，依次退出各鞘管，缝合各切口，切除组织送病检。1.2.2 本组所有病例均于术前清晨抽空腹血，用化学发光免疫分析法检测E2水平，结果与正常参考值作比较。所切除的胆囊及子宫除作常规病理检验外，均用免疫组化染色法检测胆囊壁及子宫肌瘤病灶组织中ER表达水平。对照组取正常胆囊粘膜及正常子宫肌组织作参考。1.2.3 判断标准：镜下观察，细胞内出现棕黄色至深棕色颗粒者为ER(PR)阳性细胞，阴性(-)：阳性细胞数70。以着色的程度分三级：阴性(-)，不染色；阳性(+)，阳性染色较清晰；强阳性(+)细胞核为深棕色。2结果2.1.1血清E
7、 2水平及ER的阳性表达率（表一）组别 例数 E 2（pmol/l） ER（%）对照组 58 108.7544.32 11(17.2)肌瘤组 58224.1540.4241(70.7)2.1.2子宫肌瘤合并胆囊结石ER的阳性表达率（表二）病理类型 例数 ER 阳性率（%） + + 正常组 58 47 6 5 17.2肌瘤组 58 17 21 20 70.7图一：研究组胆囊组织ER阳性表达情况图二：研究组胆囊组织ER阳性表达情况图三：宫肌瘤合并胆囊结石彩超图像2.1.1 血清E2水平的检测结果子宫肌瘤合并胆囊结石患者血清E2水平均高于对照组(P005)(见表1)。2.1.2 子宫肌瘤及胆囊组织E
8、R检测结果显示,子宫肌瘤合并胆囊结石患者ER的阳性率明显高于对照组( =172，70.7 P0OO5)(见表2)。 2.1.3 手术及预后 58例患者均完成手术,无中转开腹，术后恢复好，无手术并发症。3 讨论子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，长期以来，雌激素一直被认为是子宫肌瘤发生和发展的促进剂“雌激素假说”。因此，子宫肌瘤是激素依赖性疾病，而雌、孕激素只有与靶器官组织上的相应受体(ER、PR)特异性结合，才能将雌、孕激素信息传递至细胞内的特定部位，从而影响细胞的代谢过程或对基因表达进行调控1。有研究证实子宫肌瘤内雌激素受体mRNA及其蛋白表达高于周围正常肌组织2，相应的ER、PR的含量
9、也高于子宫正常肌组织。本组实验研究显示，子宫肌瘤患者血清雌激素水平高于正常参考值，且子宫肌瘤标本中的雌激素受体（ER）表达水平较高，进一步证实了雌激素对子宫肌瘤的促成作用。同时，子宫肌瘤细胞对E的敏感性增强可能促进子宫肌瘤的发生和发展。研究发现子宫肌瘤患者体内雌激素超过饱和，58例子宫肌瘤患者的子宫标本进行测定，结果发现平滑肌瘤中雌激素受体（ER）含量明显高于子宫肌组织中的含量，子宫肌瘤是激素依赖性疾病，而且大量研究已证实，而雌、孕激素只有与靶器官组织上的相应受体(ER、PR)特异性结合，才能将雌、孕激素信息传递至细胞内的特定部位，从而影响细胞的代谢过程或对基因表达进行调控，从而促进子宫肌瘤的
10、形成。近年来雌性激素水平的变化与胆囊结石的关系已日益受到重视。雌性激素的代谢异常可通过多种途径参与成石过程。在胆石形成过程中，过饱和胆固醇和胆囊内胆汁的淤积是诱发胆固醇结石的重要因素”3。雌性激素可增加胆汁胆固醇的过饱和度，增加胆囊胆汁的淤积，同时能使胆汁中钙浓度增加，促进胆结石核心的形成4。国外学者曾报道，雌激素不但可通过影响胆固醇代谢增加胆汁的胆固醇饱和度促使胆石核心的形成，而且可影响胆囊胆汁的排空，增加胆汁淤积5。雌性激素对胆囊合成前列腺素(IV)亦有促进作用，而PC可引起胆囊粘蛋白的高分泌，为胆石形成提供成核因子，还可改变胆囊上皮的膜通透性，抑制HNa 和Cl-HC0ts-的交换以及松
11、弛胆囊平滑肌，使其扩张6，7。雌激素不但可通过诱导肝细胞膜低密脂蛋白受体(LDL-R)的表达，加速肝细胞对LDL的摄取和分解8，使血浆LDL水平降低，肝脏胆固醇分泌增加。而且，雌激素及孕激素还可增强内质网上胆固醇合成限速酶G-CoA还原酶的活性，加速胆固醇的内源性合成9。可见，雌性激素不但作用于胆固醇代谢的合成环节，而且作用于胆固醇代谢的运输环节，使胆汁中胆固醇的饱和度增加，胆汁成石指数提高，这不仅有利于胆固醇结晶的析出，而且有利于胆结石的生长。基于上述作用，提示雌性激素在胆囊结石的形成中发挥着重要作用。本组研究亦显示，胆囊结石患者的血清雌激素（E2）水平较正常偏高，胆囊壁雌激素受体（ER）阳
12、性表达率较高，从而进一步证实雌激素在胆囊结石的发病因素中至关重要。通过该项目的研究，我们可以进一步认识雌激素水平、子宫组织中雌激素受体水平均对子宫肌瘤的发生有一定影响作用。而且在胆囊结石的发病因素中，其中血液中雌激素水平、胆囊组织中雌激素受体水平均对胆囊结石的发病有一定影响作用。然而，通过对两种疾病发病因素的横向联系，我们可以找到这两种疾病发病因素的共同之处，因此我们可以得出结论，对于女性患者，血液中雌激素水平及胆囊和子宫中雌激素受体水平增高，可以导致胆囊结石和子宫肌瘤同时患病。尽管对雌激素在胆囊结石或子宫肌瘤的成因已有许多报道，但是对于胆囊结石合并子宫肌瘤的临床研究与报道极为少见，特别对两者
13、发病的内在联系的相关报道更是罕见。我们在临床工作中注意到，存在许多胆囊结石与子宫肌瘤同时患病的病例，从而使我们注意到该两种疾病是否存在同样的促成因素，因此我们临床工作中注意作相关的筛查工作，即发现女性胆囊结石患者时，普外科与妇科联合筛查疾病，对普外科就诊的女性胆囊结石病例常规行子宫附件彩超检查，同样地，妇科门诊发现的子宫肌瘤患者常规行肝胆影像学检查，凡是筛查出的胆囊结石合并子宫肌瘤患者，术前均检测血雌激素水平，切除的胆囊及子宫肌瘤标本均检测雌激素受体水平，结果发现，胆囊结石合并子宫肌瘤的几率很高，雌激素及雌激素受体水平可能在该两种疾病的发生中存在内在联系，因此这也可能是两种疾病同时发病的促发因
14、素。这样可指导我们今后在临床工作中提高该两种疾病同时患病的警惕性，减少了疾病的漏诊，减少了患者的痛苦，为患者挽回了一定的经济损失及身心损害。因此，对于女性病人做好相关两种疾病的筛查工作至关重要。另外，实施腹腔镜下联合胆囊、子宫切除手术，手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短，收到了良好的治疗效果，避免了患者两次手术的痛苦，减轻了患者的精神压力，同时大大节约了患者的经济负担，值得临床推广。同时随着腹腔镜技术的迅速发展，应用范围不断扩展，腹腔镜下多脏器、多学科联合手术必将成为一种趋势。【参考文献】1丁小曼，冷金花，郎景和芳香化酶与子宫内膜异位症M郎景和子宫内膜异位症的基础与临床研究北京：北
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