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4、昌盛大街114号 联 系 人 宁春霞 联系电话 13630827260 传真 0311-83982988 电子邮件 申请日期 2012 年 月 日首次申请 延续换证 变更注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式3份。8申请生产许可证变更时，只填写变更
5、部分内容。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面
6、图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。1
7、0. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 0.3吨 、月产量可以达到 4.5吨 、年产量可以达到 50吨 。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章： 2012年 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称河北和润食品有限公司食品生产许可证编号（换证申请和扩项申请时填写）生产场所地址河北省鹿泉高新技术产业开发区昌盛大街114号法定代表人或负责人杨立志经济性质有限公司营业执照编号（如有时）
8、（冀）登记内名预核字2012第3053号企业代码（如已设立时）主要管理和技术人员数10人生产厂房建成时间2011年12月占地面积2300米2建筑面积885米2申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元：饮料：固体饮料1、产品名称：九重固体饮料（桔子味）包装规格：3g10袋/盒、10g10袋/盒、20g10袋/盒包装形式：内包材：铝箔袋 外包材：包装盒、纸箱。2、产品名称：九重固体饮料（柠檬味）包装规格：3g10袋/盒、10g10袋/盒、20g10袋/盒包装形式：内包材：铝箔袋 外包材：包装盒、纸箱。3、产品名称：九重固体饮料（薄荷味）包装规格：3g10袋/盒、10g10袋/盒、20g10袋
9、/盒包装形式：内包材：铝箔袋 外包材：包装盒、纸箱。执行食品安全标准或企业标准标准号：QB/T3623-1999检验项目：一、 感官要求：色泽、外观形态、香气和滋味、杂质。二、 理化指标：水分、颗粒度、溶解时间、酸度（以适当酸度计）%、甜味剂、着色剂、食用香料、铅、砷、铜。三、 卫生指标：细菌总数，大肠菌群、致病菌年设计能力50吨年实际产量（企业已设立时）申请人治理结构 职责 身份证（明）文件号码法定代表人：杨立志 （总经理） 132324196710020918 质量负责人 ：宁春霞（副总经理） 130102197603070434x 投资人 杨立志（总经理） 132324196710020
10、918 周卫民（销售经理） 132423197110294011 樊建昊（供应经理） 130102197606040031 注：本表需附治理结构图。申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料1配料间（配料）河北省鹿泉高新技术产业开发区昌盛大街114号土地租赁协议2粉碎筛分间（粉碎）河北省鹿泉高新技术产业开发区昌盛大街114号土地租赁协议3脱包间（物料脱包）河北省鹿泉高新技术产业开发区昌盛大街114号土地租赁协议4干粉混合间（混合）河北省鹿泉高新技术产业开发区昌盛大街114号土地租赁协议5制粒、烘干间（制粒烘干）河北省鹿泉高
11、新技术产业开发区昌盛大街114号土地租赁协议6冷却整粒间（冷却整粒）河北省鹿泉高新技术产业开发区昌盛大街114号土地租赁协议7颗粒总混（颗粒混合）河北省鹿泉高新技术产业开发区昌盛大街114号土地租赁协议8固体饮料包装间（包装）河北省鹿泉高新技术产业开发区昌盛大街114号土地租赁协议9装箱间（装箱）河北省鹿泉高新技术产业开发区昌盛大街114号土地租赁协议10化验室（产品检验）河北省鹿泉高新技术产业开发区昌盛大街114号土地租赁协议11原料库河北省鹿泉高新技术产业开发区昌盛大街114号土地租赁协议12成品库河北省鹿泉高新技术产业开发区昌盛大街114号土地租赁协议13包材库河北省鹿泉高新技术产业开发
12、区昌盛大街114号土地租赁协议注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明一粉碎筛分设备1风冷式粉碎机FL-2501粉碎筛分间江苏江阴瑰宝集团有限公司2004.03良好2008.052悬振平筛ZSP-6001粉碎筛分间天津赛德电控机械设备有限公司2009.08良好2009.09二配料称量设备3电子秤XK3190-A61配料间石家庄天和衡器制造有限公司2010.02良好2010.044电子秤ACS-Z11配料间中山市衡器电子有限公司2010.03良好2010.04三干粉混合设备
