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1、附件2：出口植物源性食品原料种植基地检验检疫备案申 请 表生产加工企业名称： 苏州市东山吴侬碧螺春茶叶专业合作社 生产加工企业地址： 苏州市吴中区东山镇碧螺村唐家湾 产 品 类 别： 茶叶 基 地 名 称： 苏州市东山吴侬碧螺春茶叶专业合作社有机茶基地基 地 地 址： 苏州市吴中区东山镇碧螺村冷水坞 申请日期： 2012 年 3 月 14 日 出入境检验检疫局印制填 写 说 明1. 种植基地应该按照规定逐项填写本表，一式两份，文字简练、清楚，内容真实。2. 出口食品加工企业审查后，应当签署是否同意向检验检疫机构备案的意见和与备案单位的关系。3. 本表由出口食品加工企业在申请基地备案时与其他材料
2、一并送交所在地检验检疫机构。出口生产加工企业信息申请企业企业名称（中英文）苏州市东山吴侬碧螺春茶叶专业合作社Suzhou City Dongshan Wunong Biluochun Tea Professional Cooperative企业地址（中英文）江苏省苏州市吴中区东山镇碧螺村Biluo village,Dongshan Town,Wuzhong District,Suzhou City,Jiangsu Province,China卫生注册/登记号有效期限年 月 日至 年 月 日企业负责人宋甫林联系电话0512-66286226e-mail 地址DTBLC企业基地管理权限类别 自有基
3、地（需有基地所有权证明材料，共 份）。 合同基地 （需提供与土地种植户的基地管理合同，共 份；种植户的土地承包合同，共 份）。 其他：企业基地管理能力基地管理组织（部门）情况详见附件组织管理制度（基地方面）详见管理手册基地管理人员状况良好植保员姓 名陈海峰培训机构植保员证 号农业化学品残留控制措施农用化学品种类及控制措施1、农药的使用种类依据“食品中农药等残留基准一览（暂定基准最终案）（日本）” 制定作物“农药使用方法一览表”，进过客户确认后进行采购；2、所有农药由合作社统一采购、定性检测后合格后统一入库、专库存放、专人管理；3、使用由基地申请，经原料部同意后方可领用，余药要求及时回库；4、农
4、药采购均来自资深厂家；5、决不使用国家明令禁止在茶叶上使用的农药。培训计划（含种植及管理、农用化学品安全使用等内容）1、基地欲使用农药时，需经由原料部同意并由原料部农药管理员，告知使用农药名称与数量；2、基地领取农药时，需填写“农药进出库管理登记表”。基地监管（农用化学品使用、原料安全采收等措施）1、基地遇病虫害需防治时，需经由原料部同意并依据规定领取农药；2、施药人员应经过农药使用技术培训；3、工作结束后，农药的包装物品，不准用于盛食品和饲料，农药的容箱、瓶、袋等包装物品统一收至仓库集中处理；4、原料采收时需提前3-5天品管采样，依品管检测结果合格通知单，原料部开具采收通知单。基地异常情况监
5、控及应急措施1、农药定性检测不合格时，该批次农药不予入库；2、过期的农药不得领用和发放，由合作社统一销毁。3、原料检测不合格时，品管在通知原料部延迟采收的同时并重新抽样检测，合格后通知采收，再次检测仍然不合格，则该田块的作物不予采收。4、加工中检测出不合格，则品管可重新抽样检测并同时外送权威检测机构确认，如果仍然不合格，则该批次的半成品报废。农业化学品残留控制措施异常情况报告措施见管理手册原料验收、溯源管理措施见管理手册残留检测自控措施疫病疫情发生与防治的报告制度见管理手册其它方面提供的文件清单（基地管理制度方面）1、2、3、4、5、申请企业承诺：1. 本企业所提供的出口种植基地备案申请材料属
6、实，否则责任自负。2. 加强备案种植基地的日常监管，确保备案种植基地符合相关要求。3. 认真执行和落实农残检测自控措施。4. 不收购、加工非备案种植基地或非本企业自控基地原料冒充备案种植基地原料。5. 严格执行全过程溯源管理。 申请企业负责人签字： 年 月 日出口植物源性食品原料种植基地信息概况基地名称（中英文）苏州市东山吴侬碧螺春茶叶专业合作社有机茶基地Suzhou City Dongshan Wunong Biluochun Tea Professional Cooperative Organic Tea Base基地地址（中英文）江苏省苏州市吴中区东山镇碧螺村Biluo village,
7、Dongshan Town,Wuzhong District,Suzhou City,Jiangsu Province,China基地负责人陈海峰联系电话15151502273土地总面积500亩预 计年种植面积500亩基 地 形 式土 地 面 积自 有 基 地合 同 基 地其 它 形 式（亩）500基地总地块数量及详细信息（地块代号、种类、责任人、联系方式、地块面积、预计鲜品产量）A1，二类基地，负责人陈海峰，联系方式：15151502273地块面积共计500亩，以茶叶鲜叶为例，预计鲜叶产量每亩35KG。环境状况周围环境状况基地连片，周围设有隔离带，边界明显，能有效隔离。周围无化工厂及污水排放
8、管道等物理、化学、生物污染源，种植环境良好。基地位于山顶及山坡，周边农户种植的其他作物使用的农药不会对基地的果蔬菜造成农残及其他安全、卫生风险。基地栽培介质或土壤状况合格。详见附件“检测报告”。基地灌溉水来源及水质状况合格。详见附件“检测报告”。管理能力企业对基地地块的指导、管理方式1、2、基地地块自行管理情况1、2、3、各地块植保人员状况1、2、农业化学品采购控制程序及措施农业化学品保管是否专人保管保管人员姓名农业化学品存放仓库是否专库仓库标识农业化学品施放程序（领用、稀释、施用等）施药安全程序（安全培训、急救等）安全处理措施（含空瓶/剩药等）农业化学品控制溯源程序基地本年度种植计划（产品名称、计划种植时间、计划种植面积、预计产量、分布地块）采收/装运控制措施(采收期、原料标识、溯源、卫生控制等)提供的文件清单（基地控制管理方面）基地承诺：1. 保证备案种植基地内不使用规定禁止使用的农业化学品。2. 保证所使用的农业化学品来源合法，并保存采购票据备查。3. 保证种植期间实行农业化学品使用、核销登记，并遵守安全使用有关规定。4. 保证遵守检验检疫有关法律法规规定等。 基地负责人（申请企业）签字： 年 月 日
