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1、-1-中西医结合实践技能病例分析必备1、急性上呼吸道感染（伤风）A定义：局限在鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜急性炎症。80%由病毒引起。B病机：外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃。C诊断：发热，鼻塞，咳嗽，流涕。淋巴细胞增高。病毒分离可确诊。D鉴别诊断：1）过敏性鼻炎：喷嚏频频，鼻涕多，呈清水样。鼻腔水肿苍 白。分泌物中较多嗜酸粒细胞。2）流行性感冒：明显流行性，起病急，全身中毒症状为主，畏寒，高热，头 痛，全身酸痛，乏力。呼吸道症状轻微。E :西医治疗：1）抗病毒治疗：金刚烷胺2）对症治疗：发热，阿司匹林。流涕，扌卜尔敏。咳嗽，克咳敏。咽痛，声 嘶，雾化或华素片。有感染者，头抱急性上呼吸道感染：【
2、感冒】（1）风寒束表证一一辛温解表一一荆防败毒散（荆川桔防独草，羌前柴苓 枳）（2） 风热犯表证 辛凉解表 银翘散（荷梗莲根叶似伞，豆花芥穗甘如 牛）（3）暑湿伤表证一一清暑祛湿解表一一新加香薷饮（银花连豆花朴鼻香）（4）气虚感冒证一一益气解表一一参苏饮（参苏饮内用陈皮，枳壳前胡半夏 齐，干葛木香甘桔茯，气虚外感最相宜）（5）阴虚感冒症 滋阴解表加减葳蕤汤（玉竹桔薇荷枣草豉葱）2|急性气管支气管炎（咳嗽）A病机：肺卫受邪，肺气壅遏不宣，清肃失司，气道不利，肺气上逆发为咳 嗽。B诊断：起病初期有上感症状，继而咳嗽咳痰。痰由少到多。听诊双肺呼吸音 正常或有啰音，咳嗽后消失。C西医治疗：1）休息，保
3、暖，饮水2）止咳：克咳敏3）祛痰：必嗽平，沐舒 坦4）平喘：博利康尼5）细菌感染者，头抱6）雾化，稀释痰液，局部抗炎。D中医治疗以宣肺化痰止咳为主，兼以疏散外邪。E中医症型：1）风寒袭肺证一一疏风散寒，宣肺止咳。一一三拗汤合止嗽散加减（麻黄， 杏仁，甘草+陈梗芥前去百草苑）2）风热犯肺证疏风清热，宣肺化痰。 桑菊饮加减（荷花根，翘桔 杏，桑国）3） 燥热伤肺证 疏风润燥，清肺止咳。 桑杏汤加减（沙贝母栀豉桑杏 梨皮）4）凉燥伤肺证一一轻宣凉燥，润肺止咳。一一杏苏散加减（苏杏桔姜枣二陈 枳前）3、慢性支气管炎（久咳）诊断要分期，急性发作多见A病机：暴咳迁延，邪恋伤肺，肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得
4、宣降，故长期 咳嗽，累及脾肾。B诊断：咳嗽，咳痰或伴喘息，每年累及发病三个月，连续两 年以上。白细胞可增高，X线肺纹理增多，变粗分型：单纯型（咳嗽，咳痰） 喘息型（加喘息） 分期：急性发作期：1周内 咳，痰，喘明显加重 慢性迁延期：不同程度咳痰喘迁延 1月以上 临床缓解期：症 状基本消失2月以上C鉴别：1）支气管哮喘：个人或家族过敏史，间歇期无症状，支气管舒张剂 有效2支气管扩张：慢性咳嗽，咳痰，大量脓痰，反复咯血，胸部X线检查见支气管管壁增厚，呈串珠状改变，或多发性蜂窝状影像，支气管碘油造影可以确诊3）肺结核：活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状D西医治疗：1）急性发作期a控制
5、感染，阿莫西林，左氧氟沙星 b祛痰镇 咳，沐舒坦，氯化铵棕色合剂c解痉平喘，氨茶碱，博利康尼。2）缓解期加强锻 炼，避免感冒E中医证型实证（多见于急性发作期）1）风寒犯肺证一一宣肺散寒，化痰止咳一一三拗汤加减（麻黄 甘草杏仁）2） 风热犯肺证清热解表，止咳平喘 麻杏石甘汤加减（麻黄杏仁生石 膏甘草）3）痰浊阻肺证一一燥湿化痰，降气止咳一一二陈汤合三子养亲汤加减（夏令姜草半红梅+白芥子莱菔子苏子）4） 痰热郁肺证清热化痰，宣肺止咳 桑白皮汤加减（桑白皮汤痰热了，苓连山栀将火扫； 苏子杏仁降肺逆，贝母半夏用之巧） 5）寒饮伏肺证一一温 肺化饮，散寒止咳 小青龙汤加减（芍姜味麻甘辛夏桂）虚证（多见于
6、缓解期及慢性迁延期）1）肺气虚证补肺益气，化痰止咳 补肺汤加减（补肺汤用地参芪，紫 苑五味桑白皮，久咳无力脉虚弱，金水相生病自离）2）肺脾气虚证一一补肺健脾，止咳化痰一一玉屏风散合六君子汤加减（玉屏 风芪白术+四君子加陈皮半夏）3）肺肾阴虚证一一滋阴补肾，润肺止咳一一沙参麦冬汤合六味地黄丸加减 （沙参麦冬扁甘桑，竹粉甘寒救燥伤+地八山山四，丹泽茯苓三）4.支气管哮喘 （哮病）A病机：素痰内伏于肺，复感外邪，饮食，情志，劳倦诱动内伏之痰，以致痰 阻气道，肺气上逆，气道挛急发病。支气管哮喘（哮病）病位在肺，与脾，肾， 肝，心关系密切。B诊断：反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷，咳嗽，多与接触变应原，冷
7、空气 等有关，症状可自行缓解，发作时有呼气相为主的哮鸣音，嗜酸粒细胞增多，缓解 期无症状C鉴别：心源性哮喘：有高血压，冠心病等病史，咳粉红泡沫痰，左心扩大， 奔马律。D西医治疗：1）脱离变应原2）支气管舒张剂沙丁胺醇，特布他林，非诺特 罗。3）抗炎药糖皮质激素倍氯米松发作期：寒哮一温肺散寒，化痰平喘一射干麻黄汤（喉中咳逆水鸡声 三两干 辛款苑行夏味半升枣七粒姜麻四两破坚城）热哮一清热宣肺，化痰定喘一定喘汤（定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑， 苏杏黄苓兼甘草，外寒痰热喘哮尝）缓解期：肺虚一补肺固卫一玉屏风散（玉屏风芪白术）脾虚一健脾化痰一六君子汤（四君加陈皮，半夏） 肾虚一补肾纳气一肾气丸 或七味
8、都气丸（肾气六味加附桂+五味子山茱萸茯苓牡丹皮熟地黄山药泽泻）4、肺炎（肺炎喘嗽）A病机：外邪内侵，邪郁于肺，化热，生痰，酿毒，三者互结于肺，发为本 病。肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切B诊断诊断要点根据病史、症状和体征，结合 X线检查和痰液、血液检查，不难作出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据1.细菌新肺炎（1）肺炎球菌肺炎：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰（2）葡萄球菌肺炎 高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症f循环衰竭两肺散在湿啰音并发症：单个或多发性肺脓肿一气胸或脓胸（3）克雷伯杆菌肺炎 起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难 紫绀可有典型的肺实
9、变体征并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克（4）军团菌肺炎 轻者流感症状，早期可有消化道症状急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例并发症：早期多系统受累是本病的特点2、病毒性肺炎阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征3、支原体肺炎 持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大 4、真菌性肺炎（1）肺放线菌病起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰，痰中有时可找到由菌丝缠结成的硫黄颗粒贫血、消瘦、杵状指。并发症：脓胸和胸壁痿管（2肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；肺炎型：咯白色粥样痰
10、，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿5、肺炎衣原体肺炎表现轻，咽痛，干咳，可持续数月 6、非感染性肺炎（1）放射性肺炎刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重，放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色 素沉着并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病 （2）吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急，急性期双肺有较多湿啰音，伴 哮鸣音c西医治疗一一尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选1、细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎一一首选青霉素G（2）葡萄球菌肺炎 耐青霉素酶的合成青霉素或头抱菌素（3）克雷伯杆菌肺炎一一三、三代头抱菌素+氨基糖苷类（4）军团菌肺炎 首选红霉素2、病毒性肺炎 抗病毒3、真菌性肺 炎抗真
11、菌4、肺炎衣原体支原体肺炎一一首选红霉素D.中医证型邪犯肺卫 疏风清热，宣肺止咳 三拗汤或桑菊饮（麻黄、杏仁、甘草 + 荷花根，翘桔杏，桑国）痰热壅肺 清热化痰，宽胸止咳 麻杏石甘汤合苇茎汤（麻黄，杏仁，生 石膏，甘草+三仁苇茎）三仁-冬瓜仁薏苡仁桃仁热闭心神清热解毒，化痰 开窍一一清营汤（翘连花玄生丹麦竹犀）阴竭阳脱一一益气养阴，回阳固脱一一生脉散合四逆汤（生脉味人麦+四逆老 附子姜回阳救逆）正虚邪恋益气养阴，润肺化痰竹叶石膏汤（竹叶石膏夏麦参甘米）6肺结核（肺痨主要呼吸道感染A病机：正气虚弱，瘵虫袭肺，久病气阴两虚。病位在肺，与脾肾密切，涉及 心肝。B诊断：与结核病人密切接触史。咳嗽持续两
12、周以上，咯血，午后低热，乏 力，盗汗，月经不调，痰涂片发现结核菌，结核菌素试验阳性。肺部听诊锁骨上下 及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音C鉴别诊断：1）肺癌：刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，进行性消瘦，无结核 中毒症状。D西医治疗（早期，联合，适量，规律，全程使用敏感药物）短程化疗 69 个月，异烟肼，利福平阴虚为主，导致气阴两虚，甚至阴损及阳 肺阴亏损一一滋 阴润肺一一月华丸（两冬两地药部沙阿娇，贝茯苓獭肝广三七）阴虚火旺一一滋阴降火一一百合固金汤合秦艽鳖甲散（百合固金归元，桔麦二 地白老母+甲柴艽梅，当蒿骨）气阴耗伤一一益气养阴一一保真汤藁本（去芦川芎各120克甘草（炒60克苍术-2-阴阳两虚
13、一一滋阴补阳一一补天大造丸（补天大造参芪山，术苓枣志杞龟版，地芍归鹿紫河车，培补阴阳莫大焉）7心律失常（心悸，胸痹） 快速心律失常（心悸）A病机：本病病位在心，与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑有关。病理性质主要有 虚实两个方面。虚为气、血、阴、阳不足，使心失所养而心悸；实为气滞血瘀，痰 浊水饮，痰火扰心所引起。B诊断：1）室上性心动过速心率快而规律，阵发室上性的160-220次/分非阵发室上性70-130次/分。普罗帕酮2）过早搏动胺碘酮房早：提早出现P波，与窦性P波不同，QRS形态正常室早：QRS波群提前出现，宽大畸形波群时间达0.12秒；T波亦异常宽大，其方向与QRS主波方向相反；代偿间歇完全
14、房室交界性早搏：提前出现的Q RS波群前无相关P波，可有逆行P波3）室性心动过速：3个或以上的室早出现 QRS波群畸形，时间多达到或超 过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反；常无P波，如有P波，则P波与 QRS波群之间无固定关系150 220次分（先用利多卡因，效果不佳采用胺碘酮，血流障碍时采用直流电复律。）4）心房颤动：P波消失，出现一系列大小不等，形态不同，间隔不等的房颤波，频率3 5 0 6 0 0（洋地黄于异搏定）C中医证型（1心神不宁证一镇惊定志，养心安神一安神定志丸加减（远菖蒲龙齿茯砂 参）（2）气血不足证一补血养心，益气安神一归脾汤加减（四君归期早，远志龙 眼香）（3）阴虚
15、火旺证一滋阴清火，养心安神一天王补心丹加减（三参枣柏两冬当 地桔苓朱五远）（4）气阴两虚证一益气养阴，养心安神一生脉散加减（生脉味人 麦）（5）痰火扰心证一清热化痰，宁心安神一黄连温胆汤加减（温胆枳实二陈姜 枣竹茹+黄连）（6）心脉瘀阻证一活血化瘀，理气通络一桃仁红花煎加减（桃仁 红花煎四物，理气青皮与香附，祛瘀丹参和元胡，闷痛正在心前部）（7）心阳不振证一温补心阳，安神定悸一参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加 减。（人参、附子+桂枝甘草龙骨牡蛎）缓慢性心律失常（胸痹）A病机：病位在心，病机特点是本虚标实，本虚是气、血、阴、阳亏虚。以气 阳不足为多，标实是痰浊、瘀血、气滞、水饮B诊断：1）窦性心动过缓 窦性心律；心率在4060次/分；常伴有窦 性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。（2）房室传导阻滞1）1度房室传导阻滞：窦性 P波，P-R间期延长至0.20秒以上。2）n度房室传导阻滞U度I型：P-R间期逐渐延长；R-R间隔相应逐渐缩短，直到P波后无QRS 波群出现，如此周而复始。U度U型：P-R间期固定（正常或延长）；P波突然不能下传而QRS波脱
