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1、骨科(矫形外科)病历书写要求 骨科又称矫形外科,其基本内容与普通外科病历相同,但须特别注意下列各项: (一)病史1. 起病 起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。2. 外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、位置、身体着地 或受暴力方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 对战伤应了解当时情况及致伤武器。3. 症状 如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等、)跛行、肿块、畸形、 关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。4. 过去史 应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗 (尤其是激素类药物)史、
2、药物反应、过敏、出血倾向等。5. 个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。6. 家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情 况等病史。(二)体格检查专科检查应注意下列各项:1. 视诊 患肢所呈姿式、步态,有无跛行,是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、 瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生 理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。 并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况。2. 触诊 检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻
3、发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。有无肿块,并注意其大小、 硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。3. 叩诊 有无纵轴叩击痛(传导痛)。4. 听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。5. 测量(1)肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。上肢长度:自肩峰至桡骨 茎突尖端(或中指尖端)。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度,外上髁至桡骨茎突为前臂 长度。下肢长度:自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度,自脐至胫骨内踝顶点为相对长 度。如测大腿长度,则以膝关节内侧间隙为起止点。(2)肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面,测量其周径,并量健侧
4、对称部位的周 径,分别记录,以资对比。(3)肢体轴线测量肘外翻:上肢伸直、前臂外旋后,测量前侧上臂中线与前臂中 线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。肘内翻:上肢伸直,前臂外旋后,测量肘部向尺侧偏 斜的角度。膝内翻:下肢直立时,两踝并拢,测量两膝间距离。膝外翻:下肢直立时, 两膝并拢,测量两侧胫骨内踝间距离。(4)关节活动度测量 观测(目测或测量角器测量),并记录被检关节向各个方向的主 动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度,并与健侧对比, 同时记录。如关节在非功能位时,则应测量在该位置的活动幅度。6. 神经系统检查 详见“周围神经损伤”。7. 各关节特殊检查( 1 )脊柱
5、检查颈椎及腰椎活动的检查:前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围,有无疼痛 (部位)。拾物试验:患者拾取地上物件时,仅屈膝、屈髋,而腰挺直不能弯曲者为阳性(检查脊 柱有无弯曲运动障碍)。床边试验(Gaenslen征):患者仰卧靠床边,健侧髋与膝完全屈曲,并用两前臂抱紧固 定;检查侧下肢悬于床边外下方,当患侧髋关节后伸时,引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性 (检查骶髂关节疾病:。骨盆挤压分离试验:患者仰卧,检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处,向内挤压或向 外分离,如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骨盆骨折与骶髂关节疾患,严重新 鲜骨盆骨折伤员,忌用力试验:。直腿抬高试验(Lasegue
6、征):患者仰卧,两下肢伸直,检查者一手扶压髌前,以保持 膝关节于伸直位,另一手握住踝部将患肢逐渐抬高,在未达 70以前引起腰部及坐骨神经 径路疼痛者为阳性(检查坐骨神经痛:。记录引起疼痛时的角度。( 2:髋关节检查Thomas 征:患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量屈曲,使腰 部平贴在检查台上,患肢上能伸直平放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形:。记录患肢 髋关节屈曲于检查台所形成的角度。“4”字试验(Feber征):仰卧位,检查侧髋膝关节呈屈曲关,并使髋关节外展外旋, 小腿内收状,将足外踝置于对侧膝上部,双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一 手固定骨盆,另一手在
7、屈曲之膝关节内侧向下加压,使其放平。如诱发骶髂关节疼痛,则为 阳性。操作过程中,如膝部不能放平,则表示髋关节有疾病。站立提腿试验(Trendelenburg试验):患者站立,患侧下肢负重,另腿提起,髋膝屈曲, 观察分健侧臀皱襞,如健侧皱襞随之下垂,躯干向健侧倾斜为阳性(多表示髋关节脱位或臀 中肌功能障碍:,反之则为阴性。Nelaton 线:患者仰卧,由髂前上棘至坐骨结节划一线,正常者此一恰通过股骨大粗隆 顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方,表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位的距 离(与健侧比较:。( 3:膝关节检查浮髌试验:平卧位患膝伸直,放松股四头肌,检查者一手放在髌骨上方下压,另一手
8、的 手指按压髌骨,感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性(表示膝关节内有 积液:。侧方加压试验:将膝关节伸直,检查者一手掌部抵住膝关节外侧,另一手握住踝部;并 使膝关节被动向外侧方向运动,如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性, 表示内侧副韧带有损伤或松动;反之,一手掌部抵住膝关节内侧,另一手握住踝部,使膝关 节被动向内侧方向运动,如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性,表示外侧 副韧带有损伤或松动。抽屉试验:患者坐于床边,两小腿下垂。检查者握住小腿上部,由膝关节部将小腿向前 抽后推动,有过分向前移动,即表示前十字韧带断裂;反之,如有过分向后移动,即表示后 十
9、字韧带断裂。麦氏(McMurray)征:患者仰卧,检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部将髋与膝 屈曲,使小腿外展外旋,然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性,表示内 侧半月板损伤;如将小腿内收内旋,并将膝关节伸直,引起外侧疼痛或响声者,亦为阳性, 表示外侧半月板损伤。( 4:肩关节检查Dugas 征:患者手摸到对侧的肩部时,而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性,常见于肩关节脱位。(5)肘关节检查Mill 征:肘关节伸直,前臂旋前位,将腕关节掌屈,引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。 见于肱骨外上髁炎。肘后三角与 Hueter 线:肘关节伸直时,正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在 一直线上
10、(Hueter线)。当肘关节完全屈曲时,三个骨突形成一等腰三角形。如肘关节后脱 位,则三点关系改变;但肱骨踝上骨折时,则三者关系不变。二、矫形外科病历举例入院记录袁立民,男, 33 岁,已婚,江苏无锡市人,汉族,上海市机床铸造厂工人,现住本市 黄河路800 弄71号。因左小腿跌伤3小时,于1991年5 月3 日23:00急诊入院,当日记 录。现病史 患者今晚20:00因工作不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地。 当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀。被人救起后,未作任何处理, 即用车送来院急诊。患者伤后意识如终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不 适。左小
11、腿伤处皮肤无破损,左足能自主活动。本院急诊室经检查并摄X线片后,以“左 胫、腓骨骨折”的诊断收治。平素身体健康。 20岁时曾患“黄疸型肝炎”,治疗3 个月痊愈。否认其他传染病史。无 关节肿胀、其他外伤史、手术史。患者生于上海, 19761977 年期间曾短期去过广东省怀集 县,无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。 1990 年结婚,妻健在,尚未 生育。家族史 父 12年前患“肝病”去世,母健在,弟妹身体均健康。体格检査 一般状况尚可,体温37.1 C ,脉搏80/min,呼吸16/min,血压 14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮肤色泽正常,浅表淋巴结未见肿大。
12、头颅外观无异常,无 压痛。巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大, 咽部无充血。颈软,运动自如,气管居中,甲状腺不肿大。两侧胸廓对称,呼吸运动均匀, 双肺呼吸音清晰。心率80/min,律齐,心界叩诊未扩大,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。 腹平坦,柔软,无压痛,无包块,肝脾未触及,肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。双手、 双足能自主运动,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯基征未引出。专科检查 左小腿外旋 30,右小腿中立位。左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破 损,皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显,有环形压痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨 传导音中断。左腓骨小头下方
13、3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉 搏动可扪及,左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾能自主活动,且感觉正常。左膝、 踝及髋关节外观无畸形,被动运动可达正常范围。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛处。 双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。辅助检查 X 线检查 左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线,骨折断端分离 0.5cm,无端上移2.5cm,力线不正,向内成角约15,向前成角约5。左腓骨小头下方 3cm处有一短斜形骨折线,远端向外侧移位。左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关 节面光滑。最后诊断(1991-5-5)初步诊断同右1.闭合性螺旋形
14、骨折,左胫骨中段2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端入院病历姓名 袁立民 工作单位职别 上海机床铸造厂工厂性别 男 住址 上海市黄河路800 弄 71 号年龄 33 岁 入院时间 1991-5-3 23:00婚否 已 病史采取日期 1991-5-3籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 1991-5-3民族 汉 病情陈述者 本人主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3 小时。现病史 患者今晚20:00 因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒 于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何 处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛
15、外无 其他不适。近日来饮食、大小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左 胫,腓骨骨折”而入院。过去史 平素身体健康。 20 岁时曾患过“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传 染病史。系统回顾 五官:头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流 涕、无咽痛、牙痛史,两耳听觉如常。呼吸系:无气急、胸痛,无咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难,无心前区痛、高血压病史。 消化系:无反酸、喛气、呕血,大便正常,无腹泻、便秘、便血史。 血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑,无贫血史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮
16、肿、腰痛史。神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。运动系:无运动障碍,无关节脱位、骨折、关节肿痛史。外伤及手术史:无。中毒及药物过敏史:无。个人史 生于上海 19761977年间曾短期去过广东省,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜 好,无食生鱼、生肉史。参加工作十余年,一直是钳工,无毒物、放射性物质接触史。无结 核、麻风病患者接触史。 1990 年结婚,未有生育。家庭史 父于 12 年前患“肝病”去世,母健在,一弟、一妹身体均健康。体格检查T P R BP一般状况 身高168cm,体重55kg。发育正常,营养中等,平卧位,表情痛苦,神志清楚。回答正确,检查配合。皮肤 色泽正常,弹性好,无水肿,紫癜、血管蛛。淋巴结 颌下、锁骨上、腋下