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1、慢病管理个人工作总结范文2024-2024年度(通用6篇) 【篇一】慢病管理个人工作总结 根据县基本公共卫生服务项目实施方案国家基本公共卫生服务规范中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。 一、项目目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）20xx年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类
2、人群登记管理率达到60。 二、项目范围和内容 (一)项目范围 全镇19个行政村，17个村卫生室。 (二)项目内容 1、高血压患者管理 根据高血压患者管理服务规范，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。 （1）高血压患者发现 发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系；普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。 （2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食
3、、运动、心理等给予健康指导。 （3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 （4）建立首诊测血压制度 对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。 （5）高血压高危人群的管理 高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖（BMI24kg/）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。 2、2型糖尿病患者管理 根据2型糖尿病患者
4、管理服务规范，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理， （1）2型糖尿病患者发现 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。 （2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。 （3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查
5、和视力、听力、活动能力的一般检查。 三、项目组织与实施 （一）组织形式 1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增强其责任意识。 2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。 3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式，早期发现高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。 4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率。 5、对高血压，糖尿病已健康管理的人员每年要提供一次健康体
6、检和至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与健康指导。对新增的病人进行登记，建档工作。 6、加强健康教育，定期开展高血压，糖尿病知识宣传，制作高血压，糖尿病知识宣传单，通过居委会，村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压，糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，提高居民的健康意识。 7、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治知识宣传栏，每个季度更换一次内容。 8、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完成。
7、（二）职责与任务 镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。 （三）技术保障 依据高血压患者管理服务规范和2型糖尿病患者管理服务规范，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。 四、项目执行时间 20xx年1月1日至20xx年12月31日。 五、项目督导与评估 （一）监督与考核次数 县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度计划，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织
8、项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导。 （二）监督与考核内容 监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目执行期末,具体考核指标为： 1、高血压患者管理率要达到50； 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。 高血压患者规范管理率达到60%； 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 2、糖尿病患者管理率达到40； 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100 糖尿病患者规范管理率达到60%； 糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/
9、年内管理糖尿病患者人数100。 3.高血压、糖尿病签约服务率达95%。 签约服务率=签约服务人数/管理人数100。 （三）奖惩措施 对于完成年度工作指标的项目的村卫生室予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。 【篇二】慢病管理个人工作总结 新兴社区卫生服务中心慢病自我管理小组工作总结 为了加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照魏都区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案，结合我社区实际，在辖区内开展“慢病自我管理小组”活动，现将活动总结如下： 一、基本情况 我
10、社区中心按照上级要求，在20xx年成立了3个慢病自我管理小组，成员70余人，各小组每年开展活动6次，共计18次，组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。 二、工作成效 1、统一思想，高度重视 魏都区卫生局领导高度重视此项工作，制定了魏都区慢性病患者自我管理小组实施方案，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，我中心成立领导小组，具体分工落实到责任人，从根本上保障了辖区内慢性病自我管理小组活动的顺利进行。 2、加强学习，提高技能 为了提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，是慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我社区中心专门组织组长
11、、技术指导医生进行学习、培训，为此项工作顺利开展奠定了良好的基础。 我社区中心加强对自我管理小组的情况进行摸底，掌握成员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康教育知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。 三、存在问题 1、慢性病患者参与自我管理小组的主动性不够，自我管理意识未形成浓厚的氛围。 2、自我管理小组活动形式多以讲座、集体讨论为主，形式较为单一，未能调动参与的积极性。 3、我社区中心知道医生的业务水平、组织能力、知道水平有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造
12、成自我管理小组成员参与的积极性不够。 四、下步工作安排 进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应，同时要不断的丰富小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更活跃的工作平台，让慢病自我管理小组更具生命力。 【篇三】慢病管理个人工作总结 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖
13、尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基
14、层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上。 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度。对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出。 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记。 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊。 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进
