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1、表二：校舍安全排查记录表本表共 3填报学校：（盖公章）页学校名建筑名称称建筑地用址途联系人电话建设单勘察单位位设计单施工单位位质量监监理单督部门位档投资工程建筑结构设备安竣工竣工验案立项招投地质勘察结构图纸计算书装图纸图纸收报告和资标文件资报告文件料料情况建筑建筑地上地下层高工程备注工面积高度层数层数造价程概况mm层层m万元建造楼梯设时间置（单个或两个以上）结构1、土木2、砖木3、砖混4、楼屋盖1、预制板2、现浇类型底框类型板5、框架6、框剪7、钢结构3、木制4、其他（打8、其他（打勾）勾）地地基下主要基受力层是否存在与软弱土层、饱和沙基土和粉土、液化、础溶洞、地道等问题状的描述：况基础形式基
2、底是否为埋深人工地基及（m类型）上部结构不 均匀沉降裂缝和 倾斜以及基础腐 蚀，酥碱、松散和 剥落等问题描述构抗震设防状况结抗震设防烈度0、6、7 度设计抗震设防类别：甲、乙、丙、丁类抗震设计规 范和标准应用情 况描述主要问题：结构体系整 体性能描述（砖混 结构应详细描述 圈梁和构造柱情 况）主要问题：楼梯构件以及可靠性连接描述主要问题：非结构构件 与结构可靠性连 接描述主要问题：以上部分由工程技术人员填写并综合提出意见：（安全、鉴定加固、拆除重建）工程技术人员:（签字）危按照危险房检查鉴定情况描述：房屋鉴定标准1、地基基础情况：情JGJ12599,已经况鉴定危房类别2、砌体结构构件情况：A、 B、 C、 D3、混凝土结构构件情况: 类4、楼屋盖构件情况:5、其他：鉴定人员：（签字）审核处理意见:住房和城乡建设部门负责人：（签字）防 安 全 状 况消耐火等级室外消火栓应急疏散指示室内消火栓自动报警系统防火间距、疏 散通道、安全出 口，电器线路等消 防安全问题描述主要问题：消防部门负责人：（签字）按照江西省中 小学校舍安全工程实 施方案是否鉴定加 固县（区）校舍安全 工程办公室综合意见校安办：（盖公章）设区市校舍安全工程办公室审核意见校安办：（盖公章）学校负责人： 填表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
