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1、 19 神经放射学191 神经放射学中的增强剂 也见术中染料，第598页为手术室有用的可视性染料 碘增强剂鞘内注射增强剂l 注意：不小心应用并不专用于鞘内注射的碘增强剂做鞘内注射会产生严重的反应。包括离子性增强剂（见下）及一些非离子制剂（如Optiray,Reno-60）。鞘内注射能引起癫痫发作、脑内出血、昏迷、偏瘫、蛛网膜炎、肾衰竭、横纹肌溶解、高热、脑水肿。 已证实能用于鞘内注射的制剂包括：metrizamide(Amipaque) （见下）、iohexol(Omnipaque)（见下）和 Pantopaque（见下）不宜鞘内注射的离子性增强剂l 注意：离子制剂不宜鞘内应用（如脊髓造影、脑
2、池造影、脑室造影），并可引起难以控制的癫痫发作、肌阵挛（强直-阵挛性肌痉挛）、横纹肌溶解伴有随后的肾衰竭、呼吸困难，有明显的致死率1。治疗建议如下：1 如果已认识到错误并有机会时应立即去除脑脊液和增强剂（如从脊髓造影针处抽出引流）。2 抬高头部与床呈约45。（使增强剂不在头部）3 如果对于所发生的事情仍有问题（比如：不能肯定增强剂是否合适），可将血和有增强剂的脑脊液送去做高精度的液体色谱分析来鉴定所用制剂2。4 抗组织胺：如盐酸苯海拉明（Benadry）50mg深部肌注（也可见36页过敏反应）5 呼吸：给氧，必要时气管插管。6 控制HTN7 静脉补液8 静脉给激素9 如果病人躁动可给镇静剂10
3、 用醋氨芬治疗发热，必要时可用冰毯。11 药物性偏瘫，如果必要治疗肌肉活动（如etomidate) 12抗抽搐药物治疗：需要不止一种制剂（如苯妥英+奔巴比妥+一种苯二氮 卓类药）。 13可考虑做不增强的脑CT扫描：可帮助判定增强剂是否已弥散于颅内， 但是这需要将患者放平，所以可能不值得推荐。 14放置腰部蛛网膜下腔引流 15监测：电解质、抗癫痫药水平、肌酸激酶（CK） 16反复行EEG检查来判断在镇静和瘫痪时的癫痫活动。非水溶性增强剂：Pantopaque Pantopaque（描述为碘酚十一烯酸乙酯或葡甲胺碘苯酯）是神经放射通常应用的非水溶性制剂，主要在特定情况下做鞘内注射。它对水溶性制剂的
4、优点在于它染色密度更高并能够更容易地通过变换患者体位操作而药物不会在脑脊液中弥散。缺点有： 1由于它比水溶性制剂粘性更大，Pantopaque不能穿过含脑脊液的空间达到更远部位，可能错过背根神经压迫。 2Pantopaque刺激产生炎性反应，通过人对于异物的反应形成制剂包囊3，甚至在试图完全抽吸后也一样。当Pantopaque与血液混合后炎性反应和临床体征会加重。然而，临床上明显的脊髓造影后蛛网膜炎（见307页）的发生率仅仅约等于1%。 3减轻炎症反应的危险：A 推荐在造影结束时仅可能地吸出Pantopaque。要求原位保留穿刺针（通常方法）或再做一次腰椎穿刺。B 如果穿刺创伤（穿刺出血）出现
5、，则不能注射Pantopaque（所谓“混合性注射”），这种检查应该以后重新安排。 4很多年后，任何残留的Pantopaque均可能在脊柱或颅内放射影像上看见，在CT上可产生明显的伪迹。水溶性增强剂 在大多数应用上这些制剂已经大大地取代了非水溶性制剂。l 注意：碘增强剂（静脉注射或动脉给药）可能延迟治疗II型糖尿病口服降糖药二甲双胍（Glucophage）的排泄，可合并乳酸酸中毒和肾衰竭。生产商推荐二甲双胍应在给增强剂48小时前或后不服用（如果有证据表明用增强剂后肾功能下降则需更长时间）。二甲双胍在任何手术前都必须大约3天不服用。碘海醇Iohexol (Omnipaque)一种非离子性三碘复合
6、物。它已经取代了甲泛葡胺。浓度表示如下：Omnipaque 300 包含每毫升溶剂中有等剂量的300mg有机碘（300mgI/ml）。 通常保留为曾有染料过敏反应的患者做脑CT扫描时用，如对Reno-60有反应的人。用法和浓度可见表19-1。鞘内应用：NB：仅Omnipaque 1980，210，240和300被标记用来鞘内应用。140和350没有被FDA证实可用于鞘内，然而，一些神经放射学家将应用Omnipaque 140 或稀释180做CT脑室造影。 考虑到用增强剂前至少提前48小时不连续的应用精神抑制药物（包括phenothiazine,如 chlorpromazine, prochlo
7、rperazine, promethazine）。在用增强剂后的几个小时应保持提高HOB30。口服补液或静脉输液。 对有癫痫发作史、严重心血管病、慢性酒精中毒者或多发硬化的患者用药时应谨慎。 Iohexol经历从鞘内空间缓慢弥散入全身循环系统的过程，并通过肾脏排泄而清除，没有明显的代谢或脱碘作用。 最大剂量：成人一次脊髓造影应用总量达3060mg的碘不能排泄掉。表19-1 成人Iohexol的浓度操作名称浓度（mgI/ml）容量（ml）通过LP做腰脊髓造影术18024010-177-12.5通过LP或颈部注射做胸脊髓造影2403006-12.56-10通过LP做颈髓造影2403006-12.5
8、6-10通过C1-2穿刺做颈髓造影1802403007-106-12.54-10通过LP做全脊髓造影术2403006-12.56-10脑动脉造影*3006-12ml/血管 静脉注射增强脑CT扫描240350120-250 ml静脉滴70-150 ml静脉推通过LP或C1-2穿刺CT脑池造影3003501212通过脑室导管CT脑室造影1802-3通过脑室导管平片脑室造影1802-3通过分流管注射进入脑室做平片 “shunt-o-gram”1802-3平片 “shunt-o-gram”,通过分流活瓣的远端注射而不进入脑室(检查远端分流管功能)30035010-1210-12 * 大多中心应用Opt
9、iray,见上. 之后应用0.45%的NS 250 ml再对患者补液稀释(水化) 180在CT上会密度很高,有人用140的1-3 ml或稀释180%(稀释大约用2部分增强剂与1部分无防腐剂正常盐水)。泛影葡胺Diatrizoate meglumine（如Reno-60, Reno-dip）l 不用于鞘内（见上）一种与康瑞（Conray）相似的三碘挥发油衍生物。两种均应用很久。由于它是离子化的，所以有离子性和高渗透压。广泛用于静脉注射，如果既往没有静脉注射增强剂反应史，它在神经放射学上被用做静脉增强CAT扫描。l 对于成年患者，既往没有增强剂反应，静脉注射增强脑CT扫描：A300 ml静脉点滴R
10、eno-dip（30%溶液，相当于300mg/ml）约15分钟滴完。B50-150 ml Reno-60（60%溶液）。典型应用：150 ml。l 躯干CT：150 ml Reno-dip（3瓶50 ml）静推，之后用250 ml0.45%NS来帮助防止脱水。通常对于糖尿病或老年人应尽量慢点给药，因肾衰竭的危险较高。碘佛醇Ioversol（Optiray）: *不能鞘内应用（见553页）。用法和浓度包括：l 动脉造影：Optiray 300（碘佛醇64%）或Optiray320（碘佛醇68%），通常总量不超过200 ml。l 静脉增强脑CT：A 成人：50-150 ml的Optiray 300
11、，320，或100-250 ml的Optiray240。 典型用法：100 ml Optiray 320。B 儿童：1-3ml/kg的Optiray 320。甲泛葡胺Metrizamide（Amipaque） 一种三碘复合物接近等渗透压。在美国已经被碘海醇替代（见上）。与碘海醇相比主要的缺点是有较高癫痫发作的危险和明显的恶心和呕吐。1911碘增强剂过敏预防 适用于既往有静脉注射碘增强剂反应的历史。既往小的反应如荨麻疹、痒都应该尽可能准备好这些制剂。即使有这些准备，有过敏性休克或严重的引起气道损害的水肿患者则不应该接受静脉碘剂，除非绝对有需要做。注意：这些患者仍会有严重的反应（改良4）。l 如果
12、有可能应用非离子增强剂（如碘海醇）l 强的松50mg口服：研究前20-24小时，8-12小时或2小时。（等同于甲基强的松龙(Solumedrol)静脉应用约25 mg）(见第10页激素剂量的详细资料)l 盐酸苯海拉明（Benadry）50mg，研究前1小时肌注或5分钟静脉给。l 可选择：H2拮抗剂，如研究前1小时西米替丁300 mg口服或静脉给。l 在研究中必须有足够的急救设备。1912 对血管内增强剂的反应阻滞剂： 阻滞剂可增加增强剂反应的危险，并可能掩盖一些过敏反应的表现。 肾上腺素的应用也是不可取的，因为肾上腺素的效应可能占优势（支气管痉挛、血管收缩、迷走神经节律增加）。如果治疗低血压，
13、可使用胰高血糖素2-3 mg静脉推注，之后5 mg静脉点滴超过1小时（胰高血糖素有增强心肌收缩和节律的作用，并不受肾上腺素能通路的调节）。特异质反应和治疗治疗不小心鞘内注射碘增强剂，见553页。低血压合并心动过速（过敏样反应）1 轻微：垂头仰卧位（特伦德伦伯格体位），静脉补液2 如果没有反应，但仍轻微：肾上腺素(对有冠状动脉疾病、心储备不足、高血压或不能夹闭的动脉瘤的病人应小心应用)A0.3-0.5 ml的1:1000SQ(0.3-0.5 mg) q 15-20min (儿童:0.01mg/kg)B手术室、ASEP推荐(特别是老年人或休克患者)：10 ml的1:100,000静脉推大于5-10
14、分钟(放0.1 ml的1:1000在10 ml的NS中,或稀释1瓶1:10,000到10 ml的NS中)3 中度到重度或更坏（过敏反应）：可添加：A 静脉给胶体液，如hetastarch(Hespan)6%（胶体是必须的，因为存在由于渗液引起的液体向血管外移动，这些制剂也有小的过敏反应的风险）B 肾上腺素（见上）。可能重复 X 1C O2 2-6L/分钟，必要时气管插管。D EKG来 R/O 缺血改变。4 如果休克加重：加多巴胺，开始剂量5g/kg/min（见第8页）低血压合并心动过缓（血管迷走神经反应）1 轻微：A 垂头仰卧位（特伦德伦伯格体位）B 静脉补液2 如果没有反应，可加：A 阿托品 0.75 mg静脉推,可能反复给药,必要时15分钟可达到2-3 mg。对于有潜在心脏病患者应小心应用。B EKG及/或心脏监测：特别在用阿托品或多巴胺时。3如果没有反应：加多巴胺，开始剂量5g/kg/min（见第8页）荨麻疹1 轻微：自限性。没必要治疗。2 中度：A 盐酸苯海拉明（Benadry）50mg口服或深部肌注（避免静脉给，本身可引起过敏反应）B 西米替丁（Tagamet）300 mg口服或入20 ml中静脉点滴，给药须超过20分钟。H2受体对于风团和潮红的反应负有责任。3 严重：治疗如上中等反应，还加；
