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1、肝功能不全患者的给药方案调整1. 肝功能的评估方法(1) 用生化指标评价肝功能损害常用的指标有 ALT、AST ALP和BIL。当：ALT 3 ULN t肝损害敏感而特异的指标。ALT 810 ULN t肝功能严重损害。或：ALT 3 ULN且BIL 2 ULN时t肝功能严重损害。(2) 用Child - Turcotte Pugh ( CTp评分作为肝功能不全分级的评估系统。以腹水、脑病、营养状况、血清胆红素和血清白蛋白等5项指标为依据。表4-10 CTP的评分计分标准项目1分2分3分血清白蛋白(g/L ) 3528 3551.3凝血酶原时间(秒)6肝性脑病(级)0I / n山/ IV腹水无
2、少量/中量大量注：56分为CTP A级或 轻度肝功能不全；79分为CTP B级或中度肝功能不全；1015分为CTP C级 或 重度肝功能不全。2. 肝功能不全调整剂量的方法(1) 根据生化指标调整剂量见下表。(2) 根据CTP评分调整剂量A级患者用正常患者50%勺维持剂量；B级患者用维持剂量的25%C级患者 应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物。表4-11肝功能不全时基于生化检验结果进行剂量调整方法及部分药物药物名称剂量调整方法药动学信息尼美舒利出现黄疸或ALT或AST 3ULN停药PB:99%,经肝代谢胺苯吖啶BIL 34 g mol/L :剂量减半PB:9
3、7%,经葡萄糖酸苷结合反应代谢比卡鲁胺/ALT 或 AST 3ULN 禁用PB:98%,经CYP酶代谢和葡萄糖酸苷结合 反应代谢柔红霉素BIL为2550 g mol/L :剂量减半BIL 50 g mol/L :剂量减半主要经肝代谢，经胆汁(约 40%和尿排泄多西他赛ALT 或 AST 1.5ULN 或 ALP 2.5ULN:剂量减 25% ALT 或AST 3.5ULN 或 ALP 6ULN 禁用PB:95%,经CYPA4代谢，肝功能不全时清除率下降来氟米特ALT升高为正常值的 23倍：剂量减半如果继续升高或仍维持在80120U/L :停药PB:99.3%，经肝代谢去甲氧基柔红霉素BIL为2
4、034 g mol/L :剂量减半BIL 34 g mol/L :禁用PB:96%,有肝毒性伊马替尼ALT 或 AST 5ULN或 BIL 3ULN 停药PB:95%,经 CYP3A弋谢长春碱BIL 51.3卩mol/L :剂量减半PB:高，主要经肝 CYP3A 4代谢为活性代谢 产物长春新碱BIL 51.3卩mol/L :剂量减半PB:高，经肝代谢，主要经胆汁排泄伊立替康BIL 3ULN 禁用PB:30%- 68% 11%- 25% 经肝代谢， 25%经肾和胆汁排泄注：排除其它因素后一一当：1 ULNK ALT/AST/ALP/BIL 3 ULN时，应考虑停药，并禁用化学结构类似的药物。表4
5、-12根据CTP评分调整剂量的药物药物推荐剂量CTP评分56分CTP评分79分CTP评分1012分阿巴卡韦NA200mg bid不建议使用氨普那韦450mg q12h300mg q12h阿那格雷NA起始剂量0.5mg/d尚无资料，慎用阿扎那韦NA每日300mg不建议使用托莫西汀NA剂量减半剂量减至1/4卡泊芬净NA念珠菌感染35mg/d;侵袭性曲菌病：负荷剂量70mg维持剂量50mg/d，不建议使用达非那新NA每日剂量不超过7.5mg不建议使用埃索美拉唑NANA最大剂量20mg/d艾司佐匹克隆NANA起始剂量1mg呋山那韦NA700mg bid不建议使用加兰他敏NA不超过16mg/d不建议使用
6、来曲唑NANA2.5mg隔日1次氧氟沙星NANA最大剂量400mg/d昂丹司琼NANA不超过8mg/d毛果芸香碱NA起始剂量5mg bid，如耐受可增加剂量不建议使用金刚乙胺NANA100mg/d西地那非NA起始剂量25mg不建议使用西罗莫司减至正常剂量的2/3减至正常剂量的2/3减至正常剂量的2/3替加环素NA负荷剂量100mg,维持剂量25mg q12h伐地那非NA起始剂量5mg bid，最大剂量10mg/次不建议使用文拉法辛NA剂量减半减量至少50%伏立康唑维持剂量减少1/2不建议使用剂量的1/23. 肝病患者慎用的药物表4-13肝病患者慎用的药物损害类别影响药物代谢性肝损伤异烟肼、氧丙
7、嗪、三环类抗抑郁药，抗癫痫药、抗菌 药、抗风湿药、抗甲状腺药、免疫抑制剂、口服避孕 药、甲睾酮和其他蛋白同化激素、巴比妥类、甲基多 巴等急性实质性肝损伤剂量依赖性肝细胞坏死 非剂量依赖性肝细胞坏死对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药异烟肼、对氨基水杨酸、氟烷、三环类抗抑郁药、单 胺氧化酶抑制剂、抗癫痫药、肌松药、青霉素衍生物、 抗真菌药、利尿药、美托洛尔、钙通道阻滞剂、奎尼 丁、鹅去氧胆酸、可卡因药物引起的脂肪肝胆汁淤积性损害为主异烟肼、甲氨蝶吟、苯妥英钠、丙戊酸钠、巴比妥、 糖皮质激素、四环素、水杨酸类、环抱菌素、博沙坦、 格列苯脲等肝肉芽肿浸润异烟肼、青霉素衍生物、磺胺药、抗癫痫药、阿司匹 林、金盐
8、、别嘌醇、保泰松、雷尼替丁、氯磺丙脲、 氯丙嗪、奎尼丁、地尔硫（艹卓）、丙呲胺、肼屈嗪 等慢性实质性肝损伤活动性慢性肝炎甲基多巴、呋喃妥因、异烟肼、对乙酰氨基酚慢性胆汁淤积氯丙嗪、丙咪嗪、甲苯磺丁脲、红霉素、噻苯达唑、丙戊酸、非诺洛芬肝纤维化和肝硬化甲氨蝶呤、烟酸、维生素 A肝磷脂和酒精肝炎样环乙哌啶、胺碘酮药物引起的胆管病变一一硬化性胆管炎氟尿嘧啶药物引起的肝血管病变布加综合征口服避孕药、达卡巴嗪静脉栓塞性疾病硫唑嘌呤、噻苯达唑、硫鸟嘌呤、环磷酰胺、环抱素、 多柔比星、丝裂霉素、卡莫司汀、雌激素、半胱氨酸肝窦状隙损害，包括扩张、肝紫癜、周边窦状隙纤维化、 非硬化性门脉高压、小节再生性增生、肝动脉和门静脉血 栓硫唑嘌呤、口服避孕药、雄激素、蛋白同化类固醇、 维生素A、甲氨蝶呤、巯嘌呤等肝脏肿瘤良性肿瘤口服避孕药、雄激素和蛋白同化激素病灶性小节增生口服避孕药肝细胞癌口服避孕药、雄激素和蛋白同化激素
