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1、病 程 记 录郧 西 县 人 民 医 院姓名：桂龙堂 住院号：699 首次病程记录2011-11- 14 9Am患者，桂龙堂，男，59岁 ，农民昏迷半小时 患者于半小时前下楼梯时突然跌倒后不醒人事，被发现后立即送入我院，入院见右侧肢体无力，双侧瞳孔缩小直径约2mm，晕倒时有恶心及呕吐，患者发病前无咳嗽，咳痰，无发热，无头痛头晕，现血压177/103mmHg，门诊以“高血压病，脑出血？脑梗塞？”收住我院。病后精神、饮食，睡眠一般，小便，大便如常，体力下降，体重无明显变化。既往有“高血压”病史多年，未正规服药及治疗，具体不详，无传染病及输血史，否认药物过敏史，否认外伤史。体格检查：T36.0， P
2、67次分，R20次分，BP177/103mmHg。神志清楚，慢性病容，未见浮肿及黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，心率67次分，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音（），双肾区扣击痛（）。右下肢肢体肌力下降，活动受限，肌张力不高，双下肢不肿，余肢体尚可，病理征（）。门诊资料：血常规：wbc27.2*10*9/L入院诊断及依据：1， 脑梗塞依据，患者有高血压病史，未正规治疗，此次发病为突发右下肢疼痛，出现不能站立行走，考虑诊断。2， 高血压病2级 极高危组依据患者多年前发
3、现血压高，入院血压为177/103mmHg，无继发性高血压的相关临床表现。3、 脑出血：多于活动或情绪激动时发作，发作时有剧烈头痛，恶心呕吐，伴意识障碍，大小便失禁，视神经乳头水肿等神经系统症状，可能性。诊疗计划：1,完善辅检，查肝肾功能，血糖血脂，电解质，脑CT等。2,暂予以扩管，改善微循环及对症支持治疗。3,告病重，家属及单位领导意见是否必要时转入上级医院CT检查治疗。2011-11-14 9：30aM 张茂宏院长查房记录 上级医师查房记录 随张茂宏院长查房，患者一般情况同前，看来患者后分析病情如下：一、病史特点如下：1、患者，桂龙堂，男，59岁 ，农民2、昏迷半小时入院 3、既往有“高血
4、压”病史多年，未正规服药及治疗，具体不详，无传染病及输血史，否认药物过敏史，否认外伤史。 4、体格检查：T36.5， P72次分，R20次分，BP177/103mmHg。神志不清，慢性病容，未见浮肿及黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，心率72次分，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音（），双肾区扣击痛（）。右下肢肢体肌力下降，活动受限，肌张力低，双下肢不肿，余肢体尚可，病理征（）。5、辅检：血常规：wbc27.2*10*9/L二、诊断分析及依据：1、脑梗塞依据，患者有高
5、血压病史，未正规治疗，此次发病为突发右下肢疼痛，神志不清，考虑诊断。2、高血压病2级 极高危组依据患者多年前发现血压高，入院血压为177/103mmHg，无继发性高血压的相关临床表现，诊断成立。3、脑出血：多于活动或情绪激动时发作，发作时有剧烈头痛，恶心呕吐，伴意识障碍，大小便失禁，视神经乳头水肿等神经系统症状，患者在活动时突然晕倒后昏迷，脑出血可能性大。必要时家属及单位有条件转移上级医院检查治疗。三、诊疗计划：1、 完善辅检，查肝肾功能，血糖血脂，脑CT等。2、 告病危，暂予以抗感染，对症支持治疗。四、预后：患者病情危重，脑出血可能性大，危及生命，高危重，高家属及单位领导做好心里准备。死 亡
6、 记 录姓名：桂龙堂 ，性别：男，年龄：63岁，床号：监护室，住院号：699，入院日期：2011-11-14.9AM死亡时间：2011-11-15.3：38分科室：急诊科住院天数：1天入院诊断：脑出血？入院情况及抢救经过：患者因下楼跌倒后昏迷半小时入院，入院见患者昏迷，瞳孔缩小直径2mm，右侧肢体偏瘫，当时恶心呕吐，入院立即将患者抬于监护室，吸氧、心电监护、T：36.5 P 94次/分 R 20 次/分 BP 177/ 103mmHg，患者面色苍白、恶心，呕吐。双侧瞳孔缩小直径2mm对光反射迟钝，立即建立静脉通道，降颅压等对症治疗，患者于2011-11-15 2：50出现血压测不到，瞳孔散大，
7、脉搏测不到，肾上腺素1mg心包注射。持续胸外按压至3：20心电仍呈直线，记录ECG。持续胸外按压至3：38，心电、呼吸无恢复，瞳孔散大光反射消失，家属同意停止抢救。于3：38患者死亡。抢救过程由马志平、护士龚元霞参与。死亡原因：患者在下楼时跌倒，是在活动时突发的头痛后昏迷的考虑是脑出血。死亡诊断：脑出血？ 记录医师： 记录时间：2011-11-15.8AM 死 亡 讨 论 记 录 内 容：桂龙堂死亡讨论姓名：桂龙堂 ，性别：男，年龄：63岁，床号：监护室，住院号：699，入院日期：2011-11-14.9AM死亡时间：2011-11-15.3：38分入院诊断：脑出血？主持人：马志平业务副院长参加人：王志立门诊主任，马祥文住院部主任，庹明蕊主治医师，郭荣明医师，王敬护士长，龚元霞护士，吴芳护士，高沛护士。讨论意见：患者因长年高血压，在活动时突发头痛后跌倒，考虑是颅内出血（脑出血）可能性比较大，患者条件差，不能到上级医院检查治疗，病情危急，正常死亡。死亡讨论时间：2011-11-15.9：00 主持人签名： 记录人签名：第 页第 5 页
