诊断学pbl病案集

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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 1.病史摘要： 男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。 患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院发病以来，食欲精神好，体重无减轻。 既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。 查体：T：36.2，P：75次分，R：16次分，BP：12085mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。 化验：血常规:Hb120gL，WBC7.5109L胸片：右上肺可见34cm大小阴影。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8分 (一)、诊

2、断： 右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。(4分) (二)，诊断依据： 1刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分) 2有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分) 3胸片右肺可见33cm大小阴影。(2分) 二、鉴别诊断：5分 1肺结核。(2分) 2肺部炎性肿块。(1.5分) 3肺良性肿瘤。(1.5分) 2病例摘要： 男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。 患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。 既住体健，无药物过敏史，个人史

3、，家族史无特殊。 体检：T38.2，P96次分，R20次分，Bpl2080mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。 化验：Hb140gL，WBCl2.8109/L，中性79，嗜酸1%，淋巴20，尿常规(-)，粪便常规(-)。 标准答案:一、诊断及诊断依据 (一)诊断 左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分) (二)诊断依据 1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1分) 2.左上肺叩诊浊音，

4、语颤增强，可闻及湿性罗音。(2分) 3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分) 2.肺脓肿。(1分) 3.肺癌。(1分) 3病例摘要： 男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。 2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。 既往：无消化道疾病史。 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染

5、，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断 1胃癌。(3分) 2失血性贫血。(1分) (二)诊断依据 1腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分) 2结膜苍白，剑突下深压痛。(1分) 3上消化道造影所见。(1分) 4.大便潜血(+)，血Hb90gL。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1消化性溃疡。(2.5分) 2胃炎。(2.5分) 4病例

6、摘要： 女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月 患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。 既往二十余年前发现高血压(170100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。 查体：T371，P72次分，R20次分，Bp16096mmHg，神清合作，半卧位，口唇

7、轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次分，心前区可闻III5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。 化验：血常规Hbl29gL，WBC6.7109L，尿蛋白()，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmolL，Crll3umolL，肝功能ALT56uL，TBIL196umolL。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断 1高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分) 2高血压病III期(2

8、级，极高危险组)。(1分) 3肺部感染。(1分) (二)诊断依据 1高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2分) 2高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分) 二十余年血压高(170100mmHg)；现在Bp160100mmHg。(1分) 3肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1冠心病。(2分)2扩张性心肌病。(2分) 3风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分) 5病例摘要： 女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。 患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作

9、持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。 既往无结核及手术史。 查体：T374，P70次分，R20次分，BP14090mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(),肠鸣音活跃。 辅助检查：Hb130gL，WBC53109L x线腹平片：右上腹可见液气

10、平面。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断 1.肠梗阻(不全性)。(3分) 2.左半结肠癌可能性大。(2分) (二)诊断依据 1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分) 2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分) 3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1.Corhn病。(2分) 2.乙状结肠扭转。(2分) 3.肠结核。(1分) 6病例摘要： 女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。 患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作23次。入院前2天无明显诱因发热达3

11、9，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。 既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 查体：T389，P110次分，R20次分，Bp12080mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。 化验：Hbl32gL，WBC289109L，中性分叶85，杆状5，淋巴5；尿蛋白(+)，WBC充满Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10Hp。 标准答案

12、:一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作。(4分) (二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2分) 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1分) 3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC充满Hp，可见脓球和WBC管型。1分 二、鉴别诊断：5分 1下尿路感染。(2分) 2肾、尿路结核。(2分)3慢性肾小球肾炎。(1分) 7病例摘要： 男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。 3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200500ml日，尿色较红。于外院查尿蛋白

13、(+)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。 既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 查体：T368，P75次分，R18次分，Bp16098mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 化验：Hb140gL，WBC67109/L，plt210109L，尿蛋白(+)，定量3g24小时，尿WBC：01Hp，RBC：2030Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，A

14、lb35.5gL，BUN8.5mmolL，Scr140molL。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5gL，ASO:8001UL，乙肝两对半(-) 标准答案:一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4分) (二)诊断依据 1在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(16096mmHg)。(1.5分) 2化验尿蛋白(+)，有镜下血尿(RBC2030Hp)，化验血有氮质血质，C2低。(1.5分) 3链球菌感染史和ASO高。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1分) 2膜增殖肾小球肾炎。(1分) 3IgA肾病。(1分) 4急进性肾小球肾炎。(1分) 5全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1分) 8病例摘要： 男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。 患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。 既往无高血压和心