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1、基因与用药指导新用药时代 科学的发展让许多不可能变为了可能，攀月登空，潜海游龙。如今我们身边充斥着诸多高科技的元素，基因一-DNA更是这其中耀眼的明星。日常我们听到的转 基因大豆、转基因动物、DNA眼霜这些看似高科技外衣下的产品，使我们越来 越习惯于听说基因的消息，那基因DNA到底离我们有多远呢？平日老百姓生活最普通的一部分,感冒发烧，到医院拿点药，或者干脆自己到药 店买点儿药好了也便好了，不好只能归咎于“病毒性的”。遇到大病，医生幵 药也是按照常规处方，摸着石头过河。患者更是糊里糊涂，听大夫的便是。至于 好不好，好到什么程度，那只能说个人差异了。岂不知，这差异就体现在基因上，而这吃药也是有讲
2、究的.我们的基因决定了我们 吃什么药管用,吃什么药不管用。正确合理的用药是未来个体化医疗的重要组成 部分。据世界卫生组织统计，全球死亡患者中，1/3是死于不合理用药，而非死 于自然疾病本身。“基因指导用药”这个概念并不等同于一般意义上的“抗生素耐药” 后者是 针对侵害人体的细菌而言，抗生素是一类能够破坏细菌生理结构或生长代谢的物 质.细菌通过不断的优胜劣汰以抗拒抗生素对它们的杀灭， 导致耐药菌株队伍不断 壮大，这导致了细菌耐药性的出现，并且这种耐药形势在抗生素滥用的情况下不 断恶化，以至于出现了 “超级病菌”。“基因指导用药”则是针对我们每个人先天的遗传基因而言，在一般情况下，基 因是伴随我们
3、一生不变的，上面提到医生常规用药，同样的病、同样剂量的药， 不同患者服用后疗效可能大相径庭，比如：高血压，据不完全统计，我国现有高 血压病人约2亿。高血压是心肌梗死、脑卒中发病的重要危险因素，高血压每年 在全球造成的死亡超过700万人，也就是每分钟约有13个人因高血压而与世长 辞。很多高 血压患者有过用药、疗效不佳、换药的经历。为什么同是高血压， 同样的药却结果不一样呢?答案是:基因。基因决定了一个人吃何种药有效、吃何 沖药无效，甚至有不良反应。根据现有研究表明，部分抗高血压的药物降压疗效及不良反应的个体差异主 要是因为相关药物的代谢酶、转运体和受体的基因多态性所致。临床常用抗高血 压药物包括
4、利尿剂、13受体阻滞剂（如美托洛尔、卡维地洛等）、钙离子拮抗 剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等，其 中大部分抗高血压药物可能 因为基因多态性差异，致使 不同患者个体间出现降 压效应的差异.患者当发现患上高血压时，应到相关医院咨询，医生幵具化验单检测上述基因， 并在医生指导下合理选择药物，进行有针对性的用药，以免贻误病情或造成不 必 要的经济损失。另一个重要的基因指导药物的代表是硝酸甘油。硝酸甘油用于心绞痛的治疗及预 防，主要通过生成一氧化氮（NO）而起血管扩张作用.ALDH2 （线粒体乙醛脱氢酶 2）是使硝酸甘油生成NO的关键酶。携带ALDH2 rs6
5、71突变基因的个体，即WM （GA ）和皿皿（AA）的患者，乙醛脱氢酶的活性低，会使硝酸甘油在体内生成NO 的效率下降。中国汉族人群中携帯该突变的比例在25%左右。对于该基因有突变 的患者，含服硝酸甘油的效果较差，不应该把硝酸甘油片当作救命药品。因此对 于有心绞痛或心肌梗死病史的病人应首先检测ALDH2的基因型，提前预知含服硝 酸甘油是否有效，以预备其他急救药物.除了上面提到的心血管相关药物外，包括神经科常用药物卡马西平，该药的严重 不良反应是会引起危险的甚至致命的皮肤反应（史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒 性表皮坏死溶解症），尤其在含人白细胞抗原等位基因HLA-B* 1502的患者中 更容易发生
6、。2007年12月12日，美国食品和药品监督管理局（FDA）发布关于 卡马西平的安全性信息：携带 HLA-B 1502基因的患者在开始使用卡马西平 治疗之前,应进行HLAB* 1502等位基因检测，如检测结果呈阳性，则不宜使用 卡马西平。在中国、泰国、马来西亚、印度尼西亚、菲律宾和台湾省部分地区， 10？15%或更多的患者可能携带 HLA-B1502.未来的个体化用药是一个因人而异、量体裁衣的用药时代，非遗传因素（年龄、 性别、身高、环境）和遗传因素（基因）的综合考量帯给我们的是一场用药的变 革，是人们对于用药的一种认知变革,病人不再是盲目的服药，医生也不再是常 规的幵处方.医生在幵处方前首先
7、为病人进行相关药物基因的检测,然后根据基 因型给病人开具更 合理准确的用药方案。这样既减少了药物不良反应的发生， 避免了不必要的医疗支出，又能让患者在最快时间内 用最少钱得到最有效的治 疗。编后：基因检测指导用药代表着未来个体化医疗的发展方向，让我们张开臂膀迎 接新的用药时代的到来！ 药物在治疗疾病的同时，也存在着不良反应.在美国，即使合理使用治疗药物, 每年仍有200万以上的住院患者（占总住院患者的67）出现严重不良反应， 其中死亡人数约为10万（占总住院患者的03），由于药物不良反应而死亡 的人数列于各种原因死亡人数的第5位。在上述不良反应中,其中部分原因源于 人体遗传基因的多态性。通过检
8、测药物相关基因,可了解基因多态性与临床用药 中产生的无效或不良反应的关系。本文就近年来药物相关基因检测方面的研究与 临床药物效应的关系进行了综述.1、药物作用与相关基因检测的关系 药物进入机体经历吸收、分布、代谢和消除4个过程后排出体外。进入体内的药 物与其相关的药物转运蛋白、药物代谢酶、药物作用靶点相互作用，完成药物的 代谢和药效动力学过程。编码这些代谢酶和靶点蛋白的基因和药物效应密切相 关，称为药物相关基因.这些基因发生变异，如基因缺失、单核酸多态性或基因 重复等分子改变就可引起在药物代谢酶、药物作用靶点和药物转运蛋白水平发生 药物反应的遗传差异,从而导致药物在机体内的代谢和药效发生改变,
9、影响到药 物的治疗效果，甚至产生严重不良反应，这是基因多态性造成的药物反应个体差 异。人体内有许多基因，每个基因都存在一系列的突变，单一基因的突变对药物作用 的效应有影响，因而能使药物对患者产生有利、有害、甚至致命的反应。如 HLA-B*1502基因与抗癫痫药物卡马西平的不良反应“史一约综合征”有密切关 系。另有报道将基因检测用于指导华法林的最佳使用剂量，由于患者对华法林的 剂量反应个体差异很大，其中造成出血不良反应的部分原因在于CYP2C9和 VKORCl基因变异。研究发现。携带其中至少1种基因变异的患者对华法林的反 应更加敏感，因此美国FDA已经批准修改华法林使用说明书，进行基因分型以指
10、导华法林起始和维持治疗的最佳剂量。遗传基因多态性的存在可能是导致药物治疗中药效和不良反应的个体间差异的 原因，因此预测药物疗效与不良反应的药物相关基因检测可使临床医生根据患者 的个体化基因来确定药物种类及剂量，从而提高用药的有效性和安全性，并减少 药物治疗的费用和风险.2、药物相关基因检测的方法及适合人群 21药物相关基因检测的方法 随着人类基因组计划的顺利完成，以及后基因组 各项计划的开展和进行。通过药物相关基因的筛选和探针设计，以及临床验证， 已经证实了药物相关基因检测的可行性.目前常用的鉴定遗传变异的基因检测技术有：传统技术有高效的DNA测定手段如 凝胶电泳，包括聚合酶链反应、等位基因特
11、异的扩增、荧光染色高通量基因检测 等，利用这些技术可检测一些与药物作用的靶点或与控制药物作用、分布、排泄 相关的基因。当前国际权威数据库承认的基因（SNP、插入/缺失等）检测技术包 括：DNA测序、基因芯片、Taq Man探针技术、单碱基延伸技术、链接酶扩增技 术、单链变性凝胶电泳技术、限制性内切酶多态分析技术等。近几年发展起来的 以高度并行性、高通量、微型化和自动化为特点的基因芯片技术及质谱分析作为 基因检测的最新技术开始应用于药物基因组学研究。目前，个体化药物治疗的基因诊断芯片已经出现。2004年12月，美国FDA批准 “Amp lichip细胞色素P450基因分型试验”的个体化治疗基因型
12、诊断芯片应用 于临床。我国中南大学临床药理研究所2003年开始研制个体化药物治疗基因型 诊断产品，现已在高血压患者的药物治疗相关基因检测中应用.该产品是可检测 多个药物代谢酶及受体的基因突变点，并据此开发出指导个体化用药的基因芯 片，只需患者2mL血液，便能够在8h内得到结果，并配合专用软件，向临床医生 提供明确建议，医生可以根据患者个体基因型在用药前选择药物及调整剂量。该 研究所还建立了国内首家根据基因型用药的药物治疗咨询中心，在我国率先启动 了基因导向个体化药物治疗。22药物相关基因检测的适合人群 通常需要长期甚至终身接受某种药物治疗的 患者（如心血管药物、精神病药物、消化道药物、抗病毒药
13、物）；有过严重药物不 良反应史或家族成员中有过药物不良反应的人;同时接受多种药物治疗的患者； 经常接触有毒物质的患者；使用某种药物效果一直不理想。病情控制不稳定的患 者；某些特殊人群：儿童和老年人等适合作药物相关基因检测。3药物相关基因检测对临床合理用药的指导意义 31药物治疗作用敏感性与药物相关基因检测 药物靶点基因的多态性与药物的 作用密切相关，已发现 25种以上药物靶蛋白的基因多态性影响药物效应。Enans等研究出有3种多态性类型(Argl6Gly、Gln27Glu、Thrl6411e)可改变 B2肾上腺素受体功能。具有16Gly多态性的哮喘患者，比具有16Arg的患者 对支气管扩张药沙
14、丁胺醇介导的受体下调脱敏感增加。与16Gly纯合子相比， 16Arg纯合子和16Arg杂合子对沙丁胺醇的反应性分别高5倍和2倍.在P450酶 系中，Furuta等研究证实奥美拉唑的药动学和药效学与CYP2C19的基因多态性 存在着相关性。具有CYP2C19*2和CYP2C19*3变异的患者。其奥美拉唑的血浆 浓度较高，药理作用较强。具有单个变异等位基因或具有2个野生等位基因的患 者与纯合子变异的患者相比，需要较高剂量的奥美拉唑才能起效，符合基因剂量 效应.在癌症治疗方面：金沅武等采用限制性片段长度多态性一聚合酶链式反应(PCR-RFLP)方法检测162例接受铂类药物化疗的晚期非小细胞肺癌患者的
15、DNA 修复基因XPD和XRCCl的基因多态性，比较不同基因型对化疗敏感性的影响。携 带Asn / Asn基因型患者的化疗失败风险是至少携带一个Asp等位基因(Asp / Asp 和Asp / Asn基因型)个体的3倍，而携带Arg / Arg基因型患者的化疗失败风险 是至少携带一个Trp等位基因(Arg / Trp和Trp / Trp基因型)个体的2倍，二者 联合多态性分析发现，携带Asp / Asp和Arg / Trp基因型的患者化疗有效率最高， 提示DNA修复基因多态性可以预测晚期非小细胞肺癌患者对铂类药物的化疗敏 感性。史美祺等报道 XRCC1 基因多态性与晚期肺癌对铂类药物为基础的化
16、疗敏感 性相关，检测XRCCl基因型可以预测晚期肺癌化疗的敏感性;陆建伟等报道MTHFR 基因C677T、A1298C基因型多态性可以预测以氟尿嘧啶(5-FU)为基础化疗方案 治疗晚期消化道癌的疗效和毒性。此类研究表明检测癌症患者的基因型具有较好 的临床意义.在高血压治疗方面：陈改玲等研究了缓激肽B2受体基因启动子一 58T / C等位 基因在原发性高血压患者中的分布频率及其多态性与血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)降压疗效之间的关系。选择283例12级原发性高血压患者，给予ACEI 咪达普利或贝那普利治疗6周，观察降压疗效。采用聚合酶链反应(PCR)结合单 链构象多态性(SSCP)方法检测缓激肽B2受体基因型。发现该研究中3种基因型 频率分别为CC 26. 5%，TC 61. 5%, TT 12. 0%,等位基因频率为C 0.59，T0。 41.ACEI治疗后,CC、TC和TT组收缩压下降值分别为(10.911. 8)lmmHg， (15. 9
