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1、颈椎病 专病专论 默认分类 2009-11-24 11:58 请大家就该病的病因病机、辨证诊断、治疗原则、治疗方法、临证思路、独特经验、典型病例等方面的心得体会回复帖下，回复不拘形式，原创、转载、评论、图片等均可，强调贴近临床、注重实用，突出个人独到经验，凡回复者均给予一定金钱或贡献值的加分奖励。 颈椎病为现代临床多发病、常见病，其病机病理及临床表现不一一列举，但我提一个观点：本病除考虑中医风湿、痹证，西医骨质增生，颈椎小关节错缝等因素外，必须考虑因“逸”致病。现介绍安徽名老中医张琼林先生划“梅花”颈椎操: 主治：神经根型颈椎病、椎动脉性颈椎病。 方法；正坐体位，双手扶桌边（我以为有扶手的椅子
2、更好守望杏林注），合目凝神，用鼻尖代替指挥棒，像指挥家打拍子似的旋转摆头缓慢的左右晃动，意念中划个横8字呈现在面前，幅度越大越好，每天做1-2此，每次划10-20遍，先划横8字，后划竖8字，交替用之，最后形成4个瓣子的梅花状，疗效更佳。脊髓型颈椎病忌用。 颈椎病是由于颈椎间盘退行性变、颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征。颈椎病可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和其他型，临床常表现为颈、肩臂、肩胛上背及胸前区疼痛，臂手麻木，肌肉萎缩，甚至四肢瘫痪。可发生于任何年龄，以40岁以上的中老年人为多。该病具有发病率高，治疗时间长，治疗后极易复发等特点。颈椎病是多种疾病的根源，其退
3、行性病变是一个长期、缓慢的过程，并非一日之寒。因此，37医学网提醒您要重视早期锻炼和颈椎病的预防保健，只有早发现、正确治疗，才能拥有健康的生活！颈椎病是颈椎的一种劳损退变疾患，与长期的屈颈动 作有关。严重的可以压迫通向上肢的神经根或通向脑子的椎动脉而引起臂至指的酸麻痹 痛或眩晕，甚至压迫神经的低级中枢脊髓，而产生半身无力。病变是难以逆转的， 但是可以作些预防措施以避免它继续恶化。 【概述】椎病是由于颈椎间盘退行性变，颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征，如颈肩及上肢的麻痛、肌肉萎缩、甚至发生四肢瘫痪。有人可表现为头晕、猝倒等，是最近20多年来才逐渐得到全面认识的疾病。【诊断】1、临床表现
4、与影象学所见相符合者，可以确诊。2、具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。 3、仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。一、诊断依据分别为： 1、颈型：主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。 2、神经根型：具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。压头试验或臂丛牵拉试验阳性。影象学所见与临床表现相符合。痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)。除
5、外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。 3、脊髓型：临床上出现颈脊强损害的表现。X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影象学证实存在脊髓压迫。除外肌萎缩性脊膀例索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。4、椎动脉型：关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。曾有猝倒发作。并伴有颈性眩晕。旋颈试验阳性。X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。多伴有交感症状。除外眼源性、耳源性眩晕。除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起
6、的基底动脉供血不全。手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。 5、交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，x线片有失稳或退变椎动脉造影阴性。 6、其他型：颈椎椎体前乌嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。二、颈椎病的诊断标准有两条：（1） 临床表现与X线片所见均符合颈椎病者，可以确诊。（2） 具有典型的颈椎病临床表现，而X线片上尚未出现异常者，应在排除其它疾患的前提下，诊断为颈椎病。但对临床上无主诉与体征，而在X线片上出现异常者，不应诊断为颈椎病。可对X线片上的阳性所见加以描述。三、神经根型颈椎病的诊断要点：（1） 具
7、有较典型的神经根性症状，如麻木，疼痛，且范围与颈神经所支配的区域相一致；（2） 压颈试验或上肢牵拉试验阳性；（3） X线片显示颈椎曲度改变，不稳或骨赘形成；（4） 痛点封闭无显效（诊断明确者可不作此试验）；（5） 临床表现与X线片的异常所见在节段上相一致；（6） 除外颈椎骨实质性改变（如结核，肿瘤）。胸廓上口综合症，肩周炎，网球肘，肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。四、椎动脉型颈椎病的诊断要点：（1）曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕；（2）旋颈试验阳性；（3）X线片显示椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生；（4）除外耳源性或眼源性眩晕；（5）除外椎动脉段和椎动脉段受压所引起的基底动脉供血不足；（6）
8、 除外神经官能症、颅内肿瘤等；（7） 确诊本病，尤其是手术前定位，应根据椎动脉造影检查。（8） 椎动脉血流图及脑电图只有参考价值。【治疗措施】对颈椎病的治疗，主要是非手术疗法。对于轻型的病例，只要适当休息，用一些消炎止痛药物如消炎痛、炎痛喜康等即可减轻症状，再辅以针灸、理疗等可以得到良好的疗效。为限制颈部活动，可以佩带颈圈。一般症状在2周1月内可以缓解。如果症状仍明显，则应进行牵引治疗。颈部牵引是颈椎病非手术疗法的主要手段，牵引的目的是使颈椎间隙得到拉开，减少突出物所起的压迫作用。但实际上牵引的作用主要还是使颈部得到休息及解除颈肌的痉挛。牵引有坐位牵引及卧位牵引两种（图1，2）。坐位牵引时，病
9、人坐在橙子上，用四头带固定住下颌及枕部，向上垂直牵引，以体重作为反牵引力，重量可达1020kg，每次1 2小时，每日12次，视病人的反应而增加或减少牵引时间及重量，1月为一疗程。卧床牵引时病人仰卧于床上，头部床脚抬高，用四头带与身体纵轴呈30角方向牵引，重量为3kg，每牵引2小时休息1小时，可1日多次。1月为一疗程。神经根型颈椎病患者，大多数均可通过牵引得到治愈。牵引疗程结束，症状缓解或减轻，仍需应用颈圈固定。图1布带颈牵引图2颈椎牵引的安装颈椎病不宜用推拿及手法治疗。如需推拿，则手法宜轻柔，切忌进行强力旋转手法。因为患者的颈椎不稳定，强力的手法可致颈椎半脱位或脱位甚至造成四肢瘫痪。手术治疗：
10、如诊断明确，经非手术治疗无效或有脊髓压迫症者应进行手术。在过去，均做后路椎板切除减压，但由于减压作用小疗效不佳，故有人从后路切除椎板后拉开脊髓摘除突出物，但牵拉脊髓常使症状加重，甚至造成不可恢复的截瘫。60年代起，开始进行前路椎间盘切除及椎体间植骨融合术，取得良好的结果。经前路手术不但可以切除突出物，而且使椎体融合后可减少复发，原有的骨赘也会逐步吸收。手术方法是病人仰卧、肩部垫枕、颈左侧或右侧横切口于胸锁乳突肌内侧颈动脉与甲状腺之间直达椎体，用针刺入应切除的椎间盘，并拍床旁片定位，用骨刀、钻头或环锯将椎间盘及其上下一部分椎体切除，一直要看到后纵韧带或硬膜，再用咬骨钳或刮匙将后缘的骨赘尽量清除，
11、然后取髂骨做椎体间植骨，手术后用颈圈或石膏固定，一般需23月，手术可于颈丛阻滞或针麻下进行，病人清醒因而不易造成神经根或脊髓损伤（图3）。图3颈椎病的前入路切口示意图【病因学】颈椎病多发于中老年人，据统计在颈56发病者占70，其次为颈6颈4、5及颈7胸1。【病理改变】 【病理改变】颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变。颈椎位于头颅与胸廓之间，颈椎间盘在承重的情况下要做频繁的活动，容易受到过多的细微创伤和劳损而发病。其主要病理改变是：早期为颈椎间盘变性，髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀、变粗，继而发生玻璃样变性，甚至破裂。颈椎间盘变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低。当受到头颅的重力和头胸间肌肉
12、牵拉力的作用时，变性的椎间盘可以发生局限性或广泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位，以及椎间孔的纵径变小。由于椎间盘的耐牵拉力变弱，当颈椎活动时，相邻椎骨之间的稳定性减小而出现椎骨间不稳，椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨化等改变。由于颈椎间盘向四周膨隆，可将其周围组织（如前、后纵韧带）及椎体骨膜掀起，而在椎体与突出的椎间盘及被掀起的韧带组织之间形成间隙，称韧带间盘间隙，其中有组织液积聚，再加上微细损伤所形起的出血，使这种血性液体发生机化然后钙化、骨化，于是形成了骨赘。椎体前后韧带的松弛，又使颈椎不稳
13、定，更增加了受创伤的机会，使骨赘逐渐增大。骨赘连同膨出的纤维环，后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织，在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物，就可能对脊神经或脊髓产生压迫作用。钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。椎体前缘的骨赘一般不会引起症状，但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。脊髓及神经根受压后，开始时仅为功能上的改变，如不及时减轻压力，逐渐会产生不可逆的变化。因此如果非手术治疗无效，应及时进行手术治疗（图1）。图1颈椎骨与关节退行性病变对邻近组织的挤压纤绀环侧及中央部退化突出挤压神经根及脊髓【临床表现】本病的症状变化多端，因而造成了诊断上的困
14、难。发病年龄一般在40岁以上，年龄较轻者少见。起病缓慢，开始时并不引起注意，仅为颈部不适，有的表现为经常落枕，经过一段时间，逐渐表现出上肢放射痛逐渐出现。上颈椎的病变可以引起枕后部痛、颈强直、头昏、耳鸣、恶心、听力障碍、视力障碍以及发作性昏迷及猝倒；中颈椎的骨赘可以产生颈35根性疼痛及颈后肌、椎旁肌萎缩，膈肌亦可受累；下颈椎的病变可产生颈后、上背、肩胛区及胸前区的疼痛以及颈5胸，的神经根性疼痛。中下颈椎的病变可压迫脊髓，产生瘫痪。Semmes及Murphy在手术中曾刺激后纵韧带或纤维环均可引起肩胛内侧、枕后及胸前区的疼痛，有人在手术时将普鲁卡因封闭神经根后并将其拉开，压迫突出物上的后纵韧带，也
15、会引起肩胛骨内缘、肩部、枕部、颈部及胸前壁的疼痛。如果没有纤维环及后纵韧带的破裂，则疼痛较轻及较模糊，这说明这些症状与神经根无关。为叙述方便起见，将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感型。然而在临床上常可见到各型症状和体征彼此掺杂的混合型。（一）神经根型 这是发生在颈椎后外方的突出物刺激或压迫颈脊神经根所致，发病率最高，约占颈椎病的60。颈枕部及颈肩部有阵发性或持续性隐痛或剧痛。沿受累颈脊神经的行走方向有烧灼样或刀割样疼痛，或有触电样或针刺样麻感，当颈部活动或腹压增加时，症状加重。同时上肢感到发沉及无力等现象。颈部有不同程度的僵硬或痛性斜颈畸形、肌肉紧张、活动受限。受累颈脊神经在其相应横突下方出口处及棘突旁有压痛。臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压试验（又名后颈试验）阳性（图1）。此外，受累神经支配区皮肤有感觉障碍，肌肉萎缩及肌腱反射改变（图2）。图1 颈椎病与临床检查（1）臂从神经牵拉试验；（2）颈后伸压颈试验；（
