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1、卡介苗接种告知书卡介苗(BCG)预防结核性脑膜炎、粟粒性肺结核儿童家长或监护人：您好：根据传染病防治法、预防接种工作规范的要求，依据疫苗免疫程序您的孩子出生后 24小时内接种卡介苗。请您了解疫苗的相关内容结核病（Tuberculosis）是由结核杆菌感染所致的传染病。全身各个脏器均可感染，以肺结核为多见。小儿患病在早期常没有明显的症状。部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。一、接种禁忌症：1、免疫缺陷病，或因恶性疾病而至免疫应答反应抑制，或使用皮质激素者。2、早产、难产或伴有明显先天畸形的新生儿。3、发热、腹泻，凡患有结核病、急性传染病，心、肝、肾等慢性疾病
2、，湿疹或其他皮肤病患者，神经系统疾病及对预防接种有过敏反应史者。二、接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。三、接种后可能出现的反应1、接种卡介苗后一般不会引起发热等全身反应。注射后2周左右可会出现红肿和硬块，逐渐形成白色的小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，直径一般不超过0.5厘米，然后逐渐结痂，痂皮脱落后留下一个永久性瘢痕，整个反应时间持续23个月，禁止热敷、挤压和包扎。2、如接种部位发生严重的感染或三个月后接种处仍流脓不止等情况，请及时和医生取得联系，进行及时处理，以免延误。四、接种效果： 新生儿出生后24小时内接种卡介苗，可提高儿童对结核病的
3、抵抗力，降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低了粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，家长及监护人已仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：卡介苗。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日一：同意接种： 家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日二：暂缓接种：暂缓接种原因： 家长
4、或监护人签字： 时间： 年 月 日三：拒绝接种：家长或监护人签字： 时间： 年 月 日备注：请家长或监护人及时到居住所在地乡、镇卫生院、社区卫生服务站给您的宝宝办理预防接种证。切记！接种证是孩子入托、入园、入学、出国必备，保存至孩子21岁.一式两份：家长、接种单位各一份告知书由接种单位保存2年乙肝疫苗接种告知书乙肝疫苗预防乙型肝炎儿童家长或监护人：您好：按照预防接种工作规范的要求，依据疫苗免疫程序。您的孩子在：0天（出生）、1、6月龄全程接种3剂次乙肝疫苗。请您了解疫苗的相关内容乙型肝炎（Viral Hepatitis B）简称乙肝，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝脏病变为主并可引起多种
5、器官损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。一、接种禁忌症：发热者暂缓注射；患有急性或慢性严重疾病者；早产儿低体重（2500g）；严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人。二、接种注意事项1、接种程序：0、1、6月龄2、接种后在接种单位停留30分钟，观察无异常后离开。3、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。三、接种后可能出现的反应：接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻微反应一般在24小时内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。四、接种
6、效果：凡按规定程序注射3针乙肝疫苗的人，95%能产生保护作用，可以产生抵抗乙肝病毒的抗体。但有5%的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，家长或监护人已仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：乙肝疫苗第（ ）剂次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日一：同意
7、接种： 家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日二：暂缓接种：暂缓接种原因： 家长或监护人签字： 时间： 年 月 日三：拒绝接种：家长或监护人签字： 时间： 年 月 日备注：请家长或监护人及时到居住所在地的乡、镇卫生院、社区卫生服务站给您的宝宝办理预防接种证。切记！接种证是孩子入托、入园、入学、出国必备，保存至孩子21岁。 告知书由接种单位保存2年脊髓灰质炎疫苗接种告知书脊髓灰质炎疫苗（OPV）预防小儿麻痹症儿童家长或监护人：您好：按照预防接种工作规范的要求，依据疫苗免疫程序您的孩子出生后2、3、4月龄、4周岁要接种脊髓灰质炎疫苗。请您了解疫苗的相关内容脊髓灰质炎（Poliomyelitis
8、） 是由脊髓灰质炎病毒所致的急性传染病，病毒主要侵犯人体脊髓灰质前角的灰、白质部分，对灰质造成永久损害，使这些神经支配的肌肉无力，出现肢体弛缓性麻痹。好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。本病可防难治，一旦引起肢体麻痹易成为终生残疾，甚至危及生命。一、接种禁忌症：有免疫缺陷症禁服，在接受免疫抑制剂治疗期间禁服；对牛乳及牛乳制品过敏者禁服糖丸剂型疫苗；凡发热、腹泻(1日大便超过4次)、急性传染病者忌服。二、接种注意事项：服脊髓灰质炎疫苗（俗称糖丸）前后半小时内不要哺乳或喂食热食物。糖丸疫苗要用冷开水送服，并应在现场由接种人员观察下服用。如小孩吐出或部分吐出，需进行补服1粒。接种后在接种单位停留30分钟
9、，观察孩子的反应情况，无异常后离开。三、接种后可能出现的反应仅少数人会出现发热、恶心、呕吐、皮疹等轻微反应。只有极少数婴幼儿服用脊髓灰质炎疫苗后发生一过性腹泻，可不治自愈。在极少数婴幼儿中，服用脊髓灰质炎疫苗后，有可能发生急性迟缓性麻痹症状即脊灰疫苗相关病例（VAPP），发生率约1/300万1/500万。四、接种效果：3次服苗后,保护率可达 90% 以上。血清中3型抗体阳性率可达 95% 以上。同时抗体可阻止野病毒在肠道生存。本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、
10、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：脊髓灰质炎疫苗第（ ）剂次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日一：同意接种： 家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日二：暂缓接种：暂缓接种原因： 家长或监护人签字： 时间： 年 月 日三：拒绝接种：家长或监护人签字： 时间： 年 月 日。告知书由接种单位保存2年百白破三联疫苗接种告知书百白破疫苗(DPT)预防百日咳、白喉、破伤风儿童家长或监护人：您好：按照预防接种工作规范的要求
11、，依据疫苗免疫程序您的孩子出生后3、4、5月龄、18-24月龄接种百白破三联疫苗，请您了解疫苗的相关内容百日咳（Pertussis）是由百日咳杆菌引起的一种急性呼吸道传染病。本病通过飞沫传播，传染性极强。可并发肺炎和脑炎，是导致婴儿死亡的主要原因。白喉（Diphtheria）是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为白喉杆菌外毒素引起的中毒症状，是对儿童健康威胁极大的传染病。破伤风（Tetanus） 是由破伤风杆菌感染创伤部位引起的疾病。破伤风杆菌侵入伤口，引起肌肉强直及阵发性痉挛症状为特征的神经系统中毒症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡，具有较高的病死率。一、疫苗种类：1、全细胞百白破疫
12、苗 2、无细胞百白破疫苗二、接种禁忌症：注射第一针后出现高热、惊厥等异常情况。有癫痫、神经系统疾患者、急、慢性疾患及对疫苗过敏者。发热者暂缓注射。儿童免疫制剂，成人禁用。三、接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。四、接种后可能出现的反应：局部可出现红肿、疼痛、发痒、硬结或有低热、疲倦、头痛等。一般不需特殊处理即自行消退。偶见过敏性皮疹、血管神经性水肿，无菌性化脓等，若局部或全身反应较重，应及时到医院进行诊治。无细胞百白破疫苗副反应发生率明显低于全细胞百白破疫苗。五、接种效果：全程接种全细胞百白破疫苗
13、后，血清抗体凝集效价保护水平可达到80%90%。无细胞百白破疫苗可达到90%以上。本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的疫苗是：1、全细胞百白破疫苗2、无细胞百白破疫苗第（ ）剂次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日一：同意接种： 家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日二：暂缓接种：暂缓接种原因： 家长或监护人签字： 时间： 年 月 日三：拒绝接种：家长或监护人签字： 时间： 年 月 日 告知书由接种单位保存2年白破二联疫苗接种告知书白破疫苗(DPT)预防白喉、破伤风儿童家长或监护人：您好：按照预防接种工作规范的要求，依据疫苗免疫程序您的孩子现已满6周岁
