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1、止痛药的止痛原理是什么？治标还是治本？我有点关节炎，预计是类风湿的，也可能是痛风，应该是遗传因素，所以潮湿的天气都要吃止痛片，目前效果最好的是英太青，很多年了，吃了一粒就5、6小时后就好，最近有点疑问，这个止痛药的止痛原理是什么？是切断疼痛的感觉传输？还是针对疼痛部位的血液？我专门看英太青的说明书，不是很懂，所以就来向大家请教。非甾体类抗炎止痛药一、概 述非甾体类抗炎药(non-steroid anti.inflamation drugs.NSAID)，是目前腰背痛治疗中的最常用药物。据统计，美国1989年使用NASID的处方有l亿张，日本有1.8亿张，我国实际用药比这个数字要高。另据统计，全
2、世界每天超过3000万人应用NSAID，每千人中平均278张应用处方。如何合理、正确的应用NSAID，是每个医生需要考虑的问题。非甾体类抗炎药物，除抗炎、抗风湿外，还具有解热、镇痛作用。其解热作用只对体温升高者有效，对常温者则只发挥止痛作用。其镇痛作用部位主要在外周，特别是对外周性钝痛有效。当组织损伤或有炎症时，产生缓激肽等致痛物质，同时产生与释放前列腺素(PG)，PG的产生对疼痛起到了放大作用，而PG(E1，E2，F2)本身也有致痛作用。不同种类的非甾体类抗炎药物在化学结构上虽各不同，但它们都可防止炎症时 PG的合成，因而都有镇痛作用。非甾体类药物也是通过抑制PG的合成，而起抗炎作用。 此类
3、药物大剂量服用才有抗炎作用，如阿司匹林用于镇痛每日29，用于抗炎每日需59以上。NSAID在发挥其镇痛抗炎作用的同时，也影响了胃肠道分泌，破坏了其黏膜屏障，从而易导致胃、十二指肠溃疡出血，是最常见和最严重的合并症。据统计，服用NSAID后胃肠不适者可达40，胃黏膜损伤者20一30，症状性溃疡24。对老年人、原有消化道溃疡史者、大剂量应用及合并使用类固醇、抗凝剂者，其并发溃疡的危险性增加。美国每年有2000人、英国每年有200人死于此合并症。故在服用此药的同时应服用胃肠黏膜保护药物。还因影响肾小管血供而影响钠的排泄，引起或加重浮肿，对已有肾功用损害者不宜应用。个别人有过敏反应，并影响血小板凝集，
4、引起轻度出血倾向。NSAID的不良反应的产生与用药种类、剂量、持续时间及个体耐受性有关。与米索前列醇及雷尼替丁等合用，可减低胃肠道反应。根据最近发表的一项大约25万人服用NSAID的调查，服用2个月的危险性：15将发生内镜下溃疡，170将发生症状性溃疡，1150将发生出血性溃疡，1200人中将有1人死于出血性溃疡。据1998年一项调查，在美国因此致死者与白血病相当，多于黑色素瘤或哮喘的2倍。为预防NSAID胃病所用的经费，美国每年为10亿美元，英国为3.67亿英镑。而美国每年用于治疗NSAID胃病的住院治疗费用每年为20亿美元。 NSAID的另一个不良反应是对肾脏的损害，特别是用于抗炎治疗需大
5、剂量用药时。对已有肾功不良者应避免使用，或选用对肾脏损害较小的药物，如舒林酸等。老年病人药物剂量应相对较小，可选择半衰期短的药物，较为安全，因随着年龄增加机体对药物的代谢能力减缓，多服用后容易蓄积中毒。二、非甾体类抗炎药的发展史自1899年第一个非载体类抗炎药阿司匹林问世以来，历经许多改进，不断推陈出新，据统计，现在已有两类(酸类、非酸类)近10个亚类，百余种药物上市。1971年 John Vane首先提出NSAID的作用机制是抑制前列腺素合成酶，19911995年COX受体概念的形成，并发现COX一1和COX.2，COX一1(cyclooxygenase一1)为生理活动所需， COX-2与炎
6、症有关。两种同工酶的功能不同，如下表：选择主要抑制COX-2的药物，可避免抑制COX.1所产生的不良反应。不久以后，新型的COX-2选摘性抑制剂问世。这样NSAID根据其对对COX的抑制作用分为：无选择性COX一1、COX-2药物；选择性COX-2药物，指COX-2的Ic比COX.1低2100倍；特异性COX-2抑制剂(COXIB)，应用最高量时也不抑制COX.1。一些新型的COX-2选择性抑制剂相继研制成功，如烯醇酸类药物美洛昔康，磺酰苯酸类药物尼美舒利，苯基烷酮类药物奈丁美酮，皆属非酸类制剂。20世纪90年代又研制出新一代 COX-2抑制剂(COXIB)：塞莱昔布及洛非昔布(西尔葆)已经用
7、于临床，且成为销量最高的药物之一(见下)。NSAID是目前应用最广泛的药物，品种之多难于计数。应用时必须了解个别药物的起效时间、半衰期及毒性。还应记得疼痛的自然史，8090急性腰痛的病人在短期内疼痛会自行消失，此阶段除应用镇痛药物外，还可以应用物理治疗(卧床休息或理疗)能获得相同效果。三、常用非甾体类药物的性能非甾体类镇痛抗炎药有许多，各地常用种类不尽相同。其分类方法不一，美国食品医药管理局(FDA)将其分为：乙酰水杨酸盐类，包括阿司匹林；非乙酰基水杨酸类，包括水杨酸钠等，非水杨酸类，包括布洛芬等大多数非甾体类药物。临床常根据其化学结构相近的分类。综合各家资料，对常用药物的主要性能介绍如下。1
8、.乙酰水杨酸类是最古老而至今仍在应用的解热镇痛药物，其代表为阿司匹林(肠溶阿司匹林、缓释阿司匹林等)。阿司匹林：药名乙酰水杨酸，1899年由德国拜耳公司合成，是人类开始应用 NSAID的里程碑。为应用最久的解热镇痛抗炎药，目前仍被认为是首选药物，因本药止痛及缓解肌痉挛较好，可抑制关节滑膜炎症，对受伤关节软骨有保护作用，且价格低廉，不良反应小。口服后小部分在胃、大部分在小肠吸收，以pH6环境吸收最好。体内水解后形成水杨酸盐，分布到全身组织及关节液中，在肝内代谢，大部分由肾排出。 阿司匹林能抑制前列腺素的合成，小剂量时止痛，属于外周性，大剂量时始有抗炎作用。用于治疗急性风湿热、肌肉痛、头痛、神经痛
9、，对类风湿性关节炎亦有消肿止痛作用。常用片剂为0.3及0.59两种，饭后服，服后1小时血浆药物浓度达峰值。用作镇痛0.5mg次，2.59d，有效时间为36小时；大剂量用于抗炎，129次，1日3次，有效时间可达1530小时。Wies日描述阿司匹林在治疗急性腰背痛方面稍优于对乙酰氨基酚及保泰松。其抗风湿作用，剂量需大到耳鸣、重听程度。但多服可有头痛、眩晕、耳鸣等中毒反应，剂量太大易出现恶心、呕吐，甚至出血等不良反应。发现时应立即停药，静滴碳酸氢钠，以碱化尿液，促进排出。本药的胃肠刺激作用，为药物与胃黏膜直接接触所致，用肠溶片或饭后服可减轻，可服用胃铋治类胃黏膜保护药物。其凝血障碍，可服维生素K抵消
10、。2.苯胺类(1)非那西丁(phenacetinum)：是苯氨类的衍生物，口服后易吸收。服用过量对肝脏有损害，还可引起溶血。常与其他药配成复方的：索密痛(Somidon)：每片含氨基比林0.15g，非那西丁0.15g，咖啡因0.05g，苯巴比妥0.015g，每次12片，1日3次。安痛定(Antodine)：含氨基比林0.02g、非那西丁0.2g、苯巴比妥0.005g。用于止痛，口服1-2片次。(2)对乙酰氨基酚(paracetamolum)：又名扑热息痛(acetaminophen)或醋氨酚，也是苯胺类的衍生物，可抑制中枢的PG合成，但在外周很弱，具有解热镇痛作用，常单独应用于解热止痛，但其对
11、抗炎作用则非常弱。和其他NSAID间无适应性的交叉性，故常与其他NSAID合用，其镇痛效果是相加作用。单用时比阿斯匹林止痛效果稍弱，但无胃肠道出血的合并症。片剂0.259，1次12片，1日3-4次，最多可每4小时1次。连续服用不超过10天。3.吡唑酮类本类含保太松、羟基保泰松、氨基比林和安乃近(Anaigin、Noval- gin)，后两药已不常用。保泰松(phenylbutazonum)：亦称苯丁唑酮，于1949年上市，是第二个被使用的非甾体类抗炎药，与氨基比林、安乃近同属吡唑酮的衍生物。其解热作用较差，但抗风湿作用较强，其抗风湿作用也是通过抑制PG的生物合成而实现的。本品可穿透滑膜，滑膜内
12、浓度可达血浆的50，停药后可保持高浓度达3周之久，故常用于风湿性及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的止痛。较大剂量应用可减少肾小管对尿酸盐的再吸收，可促进尿酸排泄，故亦可用于急性痛风。本品服后2小时血内浓度可达高峰，吸收后98与血浆蛋白结合，再慢慢释出，半衰期为5065h，连续服用有蓄积作用，易引起不同程度的不良反应，如上腹不适、呕吐、上消化道出血，故溃疡患者忌用。保泰松有水钠潴留作用，服后可引起或加重水肿，还可有皮疹、皮炎、过敏反应，虽然很少但偶有粒细胞缺乏骨髓毒性，用时应注意。片剂0.19，每次1-2片，1日3次，饭后服，或与碳酸氢钠同服，以减轻刺激。因其不良反应，许多国家或地区已限制应用。羟
13、基保泰松(oxyphenylbutazonum)：为保泰松的衍生物，作用与保泰松相似。但胃肠反应较轻，而抗炎作用较强。亦有水钠潴留及过敏反应。片剂0.1片，每次12片，1日3次。4.吲哚类(代表产品为吲哚美辛)(1)吲哚美辛(indomethacinum)：吲哚美辛又名消炎痛，19世纪60年代开始应用，是吲哚乙酸类非甾体抗炎药的代表。对前列腺素有较强的抑制能力，有明显的镇痛、抗炎、抗风湿作用。其镇痛作用比阿司匹林强，抗炎作用较氢化可的松大2倍。口服吸收迅速，3小时后达高峰，吸收后90与血浆蛋白结合，半衰期2-3h。对急性风湿、类风湿性关节炎效果较好，对强直性脊柱炎、退行性骨关节炎亦有良效。不良
14、反应有胃肠道刺激、肝脏肾脏的严重不良反应、头晕、头痛、粒细胞减少及过敏性皮炎，偶有精神障碍，孕妇及高空操作者禁用。制剂为25mg胶囊，每次50mg，1日3次，饭后服。其缓释剂，商品名为久保新、意施丁：为消炎痛12h控释片。(2)阿西美辛(优妥)：是吲哚衍生物之一，每丸90mg，1日1粒。 5.昔康(oxicam)类(1)吡罗昔康(piroxicam)：为抗炎镇痛药，口服吸收完全，24h血内浓度达高峰，半衰期为36-45h，用于类风湿、风湿、强直性脊柱炎。不良反应有头痛、胃肠道刺激、胸闷等，有溃疡病者忌用。本品有抑制血小板凝集，有出血倾向者忌用。片剂20mg，用于类风湿，1131片，用于肌筋膜痛
15、，首日2片，以后每日1片，连服1-2周。(2)美洛昔康胶囊(meloxicam capsules)：化学结构为4一羟基一2-甲基-N一(5一甲基-2一噻唑基).2H一1，2苯井噻嗪一3一甲酰胺一1，1.二氧化物。商品名统克，为新型非甾体抗炎药，治疗剂量下对COX.2具有高度选择性，强力抗炎镇痛；对COX一1抑制作用呈剂量依赖性，对胃肠不良反应较低。半衰期为20h，适用于风湿痛、类风湿性关节炎、骨关节炎。包装7.5mg，X 10粒。一般每日1次，严重者可每日2粒(15mg)，每日最大剂量为15mg，肝。肾功能影响小，对儿童剂量未定，故不适用于儿童孕妇及哺乳者。不良反应有消化不良、胃肠道反应、腹痛
16、、短暂的肝功指标异常。6.灭酸类(1)甲灭酸(acidum mefenamieum)：又名扑湿痛，有较强的中枢镇痛及周围抗炎作用，其镇痛作用比阿司匹林强，其抗炎作用为阿斯匹林的5倍，但抗风湿作用不及吲哚美辛。用于抗风湿性关节炎、类风湿性关节炎，也可用于肿瘤止痛。不良反应有嗜睡、恶心、腹泻，停药后即好。溃疡病慎用。片剂2.59，首次0.59，以后每6小时0.259，1周停药。(2)氯灭酸(acidum chlofenamicum)：又名抗炎灵、抗风湿片。有消肿、解热和镇痛作用，对关节肿胀有抑制作用。片剂0.259，每次12片，每日3次，可连续服用。不良反应有头痛、头晕。(3)氟灭酸(acidum flufenamieum)：具有解热、镇痛、抗炎作用。用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎。不良反应有胃肠及肾功能障碍，片剂0.29，每次0.29，1日3次，饭后服
