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1、?三级综合医院评审标准实施细那么?48项核心条款第一章 坚持医院公益性4项1311将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。查阅资料时限为1个年度1、院常年度目标责任考核方案；2、医院年度工作方案、实施方案、考核方法与工作总结；3、设立社会效劳部门及确定专职人员的相关文件；4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告；5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有方案和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点
2、扶持方案并组织实施，在一、二级专业中选择23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院效劳纳入各级人员晋升考评内容。查阅资料时限为2个年度1、职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案；2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告；3、受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计说明帮扶效果。访谈调查询问相关部门负责人2个部门，了解其对受援医院的业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度可从1个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试，知晓率100%。现场核查1、核查受援医院进修学习人员的技术档案；2、抽查5名派到受援医院承当支援任
3、务人员的工作记录；3核查受援医院至少2所县外转诊率10%；4、核查医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩的相关资料。【】符合“，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与平安等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。跟踪核实 医院提供案例，说明：1、受援县医院整体到达或相当于二级甲等医院水平；2、扶持的重点专科能开展的技术工程与3年前相比，新增技术工程10项。【】符合“，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体到达二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责
4、医院应急管理工作。查阅资料时限为1个年度1、医院成立应急工作领导小组、明确具体负责职能部门的相关文件；2、明确各部门、各科室、总值班、应急队员的工作职责与考核方法的文件；3、医院制订的应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度；4、院长参与医院应急管理的资料会议记录、讲话与批示；5、负责日常应急管理工作职能部门的会议记录至少每年召开1次专题会议；6、医院组织医务人员开展相关培训、应急演练或应急实践的相关资料照片、影像、评价报告、整改意见；7、院内、外和院内各部门、各科室的应急协调工作方案；8、医院制订的相关信息报告和信息发布制度新闻发言人制度、新闻发言人及职责和已发布信息的存档资料。【】1有医
5、院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。跟踪核实医院提供案例说明医院在信息报告和信息发布方面的制度执行情况，解析医院应急队伍垂直和水平关系图，包括后勤系统和医学装备部门的支持，证明能确保应急行动的协调和高效。现场核查1、核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合相关规定，符合率100%；2、抽查总值班在岗、履职情况，合格率100%。访
6、谈调查测试职能部门管理人员、科主任各2名对本部门、本岗位职责、相关规定了解的情况，知晓率100%。【】符合“，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反响的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。摸拟演练按照医院提供的应急演练或应急实践的实施方案，抽取其中的一局部内容，设计场景，模拟启动应急预案，检验应急指挥、部门协调、信息报告、人员配置及后勤保障等方面的响应度，符合率95%。【】符合“，并1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进
7、行评价，持续改良应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1431开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。查阅资料时限为1个年度1、医院排查出的脆弱性灾害风险目录，并对危害程度、发生概率分类排序；2、医院制订的阶段性风险防范与应对方案，对重点环节、重要部位进行防范性检查、整改情况报告、再评估报告至少每年一次；3、医院发生的灾害性事件的分析报告与整改效果评估报告。【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。跟踪核实 医院提供案例说明根据医院灾害脆弱性分析，协调政府有关部门，定期评价与调整增强医院承
8、受能力的策略，落实相关防范措施，每半年至少组织1次应急能力、防范措施落实情况的检查，提高医院应急管理水平，增强应急反响能力。【】符合“，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。现场核查1、现场查看1处个医院排查出的潜在灾害危害场所或工程，评估对灾害脆弱性与承受能力预测分析的准确度，评价相关措施是否执行并有效；2、近3年无重大灾害性危害事件发生。访谈调查询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1人，了解开展再培训与教育的内容，知晓率100%。【】符合“，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培
9、训与教育。1432编制各类应急预案。查阅资料时限为1个年度1、各种专项预案、操作程序、人员职责；2、应急物资清单、应急通讯方式；3、应急手册其中有岗位职责、流程；4、节假日及夜间应急工作预案。【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反响行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。现场核查1、核查准备的应急物资，呼叫应急 能随时接通，并有人应答；2、核查科室与医务人员的应急手册。访谈
10、调查询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名共8名，了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。模拟演练从医院制订的各种专项预案中抽取1个预案，模拟场景进行局部演练，合格率100%。【】符合“，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。跟踪核实医院提供案例说明医院在进行检查评估的根底上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。【】符合“，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第二章 医院效劳5项2321加强急诊检诊、分诊，
11、落实首诊负责制，及时救治急危重症患者查阅资料时限为1个年度1、医院制定的标准急诊工作的相关制度、管理方法；2、医院制订的急诊科各岗位职责，其中有明确的检诊、分诊职责；3、医院制订的急诊工作流程，开展“先抢救、后付费的工作；4、急诊检诊、分诊岗位人员排班表排班可在急诊人员排班表中；5、急危重患者登记本，其中有120急救中心、基层医疗机构转诊的患者；6、放弃抢救人员登记本或履行的相关手续的存根；7、职能部门检查记录【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费。3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4建立急危重症患者抢救协作
12、协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。现场核查1、抽查急诊抢救患者2名，核查抢救记录与病历资料符合相关规定，符合率100%；2、抽查已收入院的急诊病历2份，核对抢救登记、入院、转诊、转科记录，符合相关规定，符合率100%；3、核查急危重症患者登记本，没有一起因经费原因，放弃抢救情形。【】符合“，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。现场核查医院提供案例说明，利用医院急诊信息系统，能做到急诊与院前、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生厅行政部门的信息对接；相关功能能符合标准要求，
13、符合率100%。【】符合“，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。2322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与标准。查阅资料时限为1个年度1、重点病种的效劳流程、抢救标准。2、医院制订的涉及及重点病种的科室如骨科、心内科、神经内外科等的相关职责。3、医院制订是涉及重点病种抢救、会诊、优先入院流程。4、职能部门对重点病种急诊抢救质量的检查记录、犯规及催
14、促改良的资料。5、重点病种的急诊抢救登记本。6、重点病种的急诊抢救分析、总结资料。7.医务人员参加相关培训资料。【】1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊效劳流程。2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。现场核查1、抽查2个重点病种的急诊抢救登记，记录内容完整、信息准确；2、抽查科室1个季度的重点病种抢救分析、总结报告，能表达分析客观、措施可行、整改有效；3、核对评审前3年的工作质量与数量的统计数据，说明急诊抢救工作质量持续改良，抢救成功率逐年提高。【】符合“，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反响及持续改良措施。跟踪核实医院提供案例说明，医院实施重点病种管理制度，加强急诊科与相关科室的协调配合，形成急救工作的合力，重点病种抢救能力与水平不断提高，重点病种的急诊抢救成功率明显提高，取得较好的社会效益。【】符合“，并持续改良重点病种急诊效劳有成效。2611患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
