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1、微创性子宫肌瘤手术治疗362例分析作者：刘美霞单位：深圳市第九人民医院，广东 深圳【摘要】 目的：比较保守性子宫肌瘤经阴、腹腔镜下肌瘤剔除及介入治疗三种不同术式优缺点，对照组为同期开腹子宫肌瘤剔除术。方法:对本院2003年至2006年共362例子宫肌瘤患者分别行阴式、腔镜、介入等治疗资料进行回顾性分析。结果:腹腔镜下肌瘤剔除104例，4例中转开腹，术后住院天数最短；31例经阴道剔除，3例中转开腹，经介入治疗（UAE）207例，3 a后显效24例（81.2），无效33例，术后均无明显并发症出院，全组病人无严重并发症及重要脏器损伤。结论:随着技术进步及患者生活质量要求提高，微创手术越有优势，具有恢
2、复快、副作用小、腹部无瘢痕，而腹式适应证宽，更能满足复杂子宫肌瘤或有合并症等的治疗。 【关键词】 子宫肌瘤手术；经阴道；经腹腔镜；介入治疗子宫肌瘤是一种多发病，术式由单一走向多样，而随着腹腔镜下肌瘤剔除术、阴式肌瘤剔除、子宫肌瘤介入治疗等微创手术开展，使子宫肌瘤治疗创伤小、效果佳等优点，随着技术发展及患者生活质量要求进一步提高，上述微创手术将越来得到各级医院的推崇。本院近3年半来采取微创手术治疗子宫肌瘤，效果显著，现总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 回顾分析2003年至2006年腔镜下子宫肌瘤剔除104例、经阴31例、介入207例。资料中所选病例为非绝经期妇女，年龄19岁54岁，中位数
3、为37岁。病例选择为肌瘤大小单个≥4 cm，或者肌瘤数≥3个，且单个有大于3 cm，黏膜下肌瘤168例，肌壁间109例，浆膜下65例；单发186例，多发176例。1.2 方法 病例选择中如有月经不规则、内膜厚者均术前诊刮排外恶性肿瘤。术前据年龄、生育史、盆腔炎史、肌瘤大小数目等决定手术方式，肌瘤数目少于4个、直径小于9 cm、位置突向浆膜层等,选择腹腔镜；肌瘤位置靠子宫下段、数目少于3个、肌瘤直径小于9 cm，选择阴式；经济条件可以，黏膜下肌壁间肌瘤，非完全性浆膜下肌瘤均可选择介入治疗，腹式适应证广泛。按正常腔镜操作程序。术时静滴缩宫素， 据肌瘤部位采用不同方式切除肌瘤。子宫切口连
4、续缝合，切口深，分层缝合。介入栓塞法：患者取平卧位，在硬外麻下经皮穿刺右侧股动脉，采用Seldingers技术置管将5F-Cobra导管经右髂外动脉腹主动脉插入左髂内动脉，造影确定子宫动脉走向及观察肌瘤染色，在导丝引导下超选择将导管插入左子宫动脉，灌注明胶海绵颗粒等进行栓塞，造影证实左子宫动脉血流完全阻断把导管退到腹主动脉，插进右侧髂内动脉及子宫动脉，同法处理及栓塞子宫动脉1。腹式、阴式肌瘤剔除按传统腹式、阴式手术方法将肌瘤剔除。阴式手术时肌瘤位于前壁或后壁，分别选择前或后穹窿切口。如前后壁均有，可将前后穹窿均打开，也可先将前或后壁肌瘤剔除后将子宫翻出，再将肌瘤剔除。统计资料采用SPSS11.
5、5统计软件包进行t检验，方差分析，χ2检验。2 结果 对照腹式组正常痊愈出院91.4，出现并发症（8.6），大部分并发症较轻，按正常时间出院，4例延迟出院或再入院，其中3例伤口愈合不良，2例行II期缝合，1例对症处理后好转，1例合并肠梗阻对症处理后缓解。腹腔镜组并发症发生率5，96例正常4 d拆线出院，4例因肌瘤位置异常或盆腔粘连等中转开腹，4例轻度皮下气肿，1例尿潴留，置尿管10 d左右自行恢复，1例肌瘤较大术中出血约500 ml左右，余无重要脏器损伤或者大出血等严重并发症。阴式组因肌瘤较大多或盆腔粘连致密3例中转开腹，出现1例尿潴留（3.2%），1周后拔管自行恢复。余无严重并发症出
6、现，27例术后正常出院。介入治疗组207例，术后出现腹痛180例，程度轻，术后基本都是正常出院，无严重并发症，疗效最显著是介入后黏膜下肌瘤30 d后完全脱落（共有38例），术前有月经过多，术后几乎100减少，3 a肌瘤缩小率87(缩小20以上) ，复发29例，1 a后再次行阴式或腹式肌瘤剔除27例 。门诊随访患者3 a。随访结果示四组术后复发率无统计学差异(P>0.05)。对照组、阴式和腔镜组大部患者术后1月恢复正常月经，介入组月经恢复慢，90.8半年后恢复正常，四组间比较有统计学差异(P<0.05)。术后性生活质量等差异无明显。3 讨论UAE治疗子宫肌瘤的机制是栓塞子宫动脉使肌瘤
7、发生缺血坏死，后肌瘤被吸收或坏死后被排出，供应子宫的血流亦明显减少，甚至部分子宫内膜血管被栓塞剂堵塞，月经过多症状马上得到改善，随后瘤体逐渐缩小，肌瘤引起的并发症状减轻或消失。黏膜下或靠近宫腔的肌壁间肌瘤，治疗后肌瘤体积缩小越明显，甚至肌瘤可能会很快坏死排出，效果更佳，带蒂浆膜下肌瘤栓塞后坏死的肌瘤易残留盆腔成为异物无法被吸收，故不宜行UAE。栓塞子宫动脉有可能因为卵巢血液供应改变、盆腔辐射及患者过度精神紧张而影响卵巢功能，另外对子宫内膜也存在一定影响，对生育影响有待于进一步观察。经阴式子宫肌瘤剔除术先主要剔除单个子宫肌瘤，肌瘤位置靠近浆膜面、近子宫下段或峡部者最佳。因阴道大小限制，适应证受限
8、。本组研究提示肌瘤直径<5 cm，位置靠近浆膜面，数目≤3个，容易缝合，故手术失血少、术时短，而大者术时长、失血多，其中1例有9个肌瘤（术前未估计到），最大9 cm，出血量约400 ml，术后出现尿潴留，留置尿管10 d后出院。柳晓春等2认为肌瘤直径≤11 cm，子宫<孕14周，无论单发多发，不论肌瘤部位，盆腔无明显粘连，均可通过阴道完成。熟悉解剖及技术娴熟，手术指征可放宽。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术先适用子宫浆膜下肌瘤小肌壁间肌瘤，随着技巧提高，适应证更广，且并发症减少。谢洪哲3等提出肌瘤数目<5个，肌瘤直径<5 cm 患者，手术时间短、失血量少，而多发性直径
9、>5 cm，特别是子宫下段返折处位置较深的壁间肌瘤术时长、出血多。本腔镜组多为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤，肌瘤大小以直径4 cm7 cm为主，最大者约10.5 cm（术前未估计到），该手术时间200多 min，出血约500 ml。腔镜手术时应避免大深肌瘤，大、深切口所致的腹腔镜下创口止血、关闭死腔缝合困难，因而术中缝合时间长及失血量多等缺点。故有专家认为4子宫肌瘤直径大于10 cm，多发性子宫肌瘤直径大于3 cm数目在4个以上的患者是手术禁忌证。如术中引入B超检查以弥补遗留深层肌瘤的缺点及腹腔镜辅助下的腹部小切口肌瘤剔除，可降低复发率，拓宽适应证。腹式子宫肌瘤剔除术适应证广泛性，该术式不受肌
10、瘤大小、数目、部位等限制，尤其特殊部位子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤、黏膜下肌瘤等，或盆腔存在粘连并有卵巢囊肿时，均以腹式肌瘤剔除术为首选。【参考文献】 1 陈春林,刘 萍,吕 军,等.子宫腺肌病行子宫动脉穿栓塞术后痛经缓解程度的观察J.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(8):495.2 柳晓春,谢庆煌,陈 龙,等.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析J.中华妇产科,2002,37(9):565-567.3 谢洪哲, 王宁宁, 黄建昭, 等. 腹腔镜下子宫肌瘤剔除412例临床分析J.中国内镜杂志,2004,10:10-12.4 黄 浩,王 刚,刘 霓,等.电视腹腔镜下子宫肌瘤剔除术107例临床分析J.中国实用妇科与产科杂志,2002,18:365-366.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
