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1、农村医疗救助项目的管理成本与效率 2004年，中国社会科学院经济研究所课题组受卫生部国外贷款办公室委托，对世界银行在华贷款卫生项目（即“加强中国农村贫困地区基本卫生服务项目”）执行过程中实施医疗救助的效果，加以评估。本文乃项目评估报告中的一篇。课题组在研究期间，受到贷款办和各级管理机构的大力帮助，还得到调研地区村委会、村民小组和农户的友好配合。其中有关苏州地区的对照案例，来自加拿大国际发展研究中心和福特基金会资助本课题组的健康扶贫政策研究。金成武协助搜寻文献和制作表格，在此一并致谢。朱玲内容提要：农村医疗救助项目资金流程复杂，救助实施过程涉及众多政府职能部门、医疗服务机构、村庄自治组织、农户和
2、个人。这些利益相关者之间协调难度大，项目运行成本高。本文用案例分析表明，由于管理制度设计精密，救助基金总量不足，管理经费欠缺，各方参与机构自行设法分散成本。这就不免使制度在实践中变形，甚至带来项目效率降低的后果。因此，中央和省级政府有必要重点加大对贫困县医疗救助专项资金的转移支付。同时，鼓励基层管理机构探索简便易行的制度。并且，对这一公共开支项目展开追踪监测。关键词：农村 医疗救助 管理效率当前，我国实施医疗救助项目使用的资金无论是来自国外发展组织，还是来自中央和地方政府, 都是以财政转移的形式拨付基金管理机构，通过报销或减免部分医药费、以及代缴合作医疗入保费等形式，最终使救助对象受益。整个项
3、目实属公共开支，其资源分配过程不但包括资金流经的财政、金融、民政 卫生项目中的医疗救助资金不经过民政机构。中国政府完全利用国内资源在农村贫困地区推行的医疗救助制度，项目资金由民政部门管理。和卫生行政部门，而且涉及提供卫生服务的多层医疗机构。此外，还有乡镇政府、村委会和村民参与救助对象资格的认定，并有县及县以上政府和项目管理机构的督导检查。此间发生的管理成本数额至今少有系统而又明晰的统计。这一方面极有可能是由于制度新生，尚未进入常规管理状态。另一方面，也许是决策机构低估了医疗救济制度实施的复杂性，误以为这只不过是增加特困救济数额的事情，现有行政系统并未满负荷运行，追加些工作量并无大碍。事实上，明
4、晰管理成本的意义首先在于，这是项目预算不可或缺的部分。倘若项目管理资金不足，既可能导致其它资金被挪用；又可能造成管理粗糙，以至于降低整个项目的运行效率。其次，明晰管理成本实为项目监测之必需，它有助于发现低效的管理环节，排除不必要的管理程序，提高项目运行的合理化程度，从而节约财政资源，增强医疗救助资金使用的有效性。再次，即使管理预算是充分的，以救助资金及时抵达预定受益对象（即目标人群）作为尺度来衡量，项目实施中也可能出现因资金滥用或实际受益群体偏离目标人群而带来的“资源渗漏”，或出现因行政系统低效率以及资金被挪用而产生的时间拖延。资源渗漏和资源传递时间拖延，在我国和其它发展中国家的财政转移项目中
5、也不鲜见。因此，追踪资金流程，观察资金传递成本和目标人群瞄准状况，也是保证救助对象权益和提高救助项目效率的一个有效工具。正因为缺少有关医疗救助项目管理成本的观察数据，本文只是从重点文献中引申出需要研究的问题，并利用中国社会科学院经济研究所课题组获得的案例调查信息 2005年，本课题组在山西、重庆和甘肃省的世行在华贷款卫生项目县中，共选择6个县（左权、榆社、巫溪、云阳、岷县、康乐）开展农户和个人抽样调查；2006年第一季度，分别在安徽、浙江、云南、山东、四川、陕西、湖北和湖南省进行典型调查，利用9个县的最新信息做了案例研究。，讨论观察到的一些现象，以便为今后的专题研究积累思想材料。1. 项目管理
6、中的两难问题若要讨论医疗救助项目管理成本的高低，只有将其与项目运行效率联系起来考察才有意义。如何测量项目的运行效率呢？世界银行自2000年始在非洲国家开展的年度公共开支追踪监测，（Public Expenditure Tracking Survey，简称PETS），提供了可资借鉴的指标和方法。监测的开支项目，是项目国的常用药物分配、初等学校教学材料和学生的学费补贴。设定的关键监测指标只有2个，第一，从学费补贴、教学材料和药物自国家教育部和卫生部分配出来始，到援助对象收到这些资源为止，在资源流经的每一个环节上，比预定计划时间拖延了多少天（time delays）；第二，国家教育部和卫生部最初拨付
7、的资源最终有多少抵达援助对象手中，换句话说，有多少资源在财政转移流程中渗漏或偏离（transfer discrepancies）。监测结果往往有振聋发聩的警示作用。以塞拉利昂（Sierra Leone）为例，世行PETS专家组和该国财政部对其2002年度公共开支项目的追踪监测表明，中央政府拨出98080万里拉的学费补贴，学校总共只收到了其中的45.1%；拨出价值21亿里拉的教学材料，学校总共收到了其中的71.4%。前一项资源到位的时间比计划期限拖延了236-417天，后一项拖延的时间在177-299天之间。中央政府拨出的价值17亿里拉的常用药品，从中央药店抵达医务主管人员（Medical Of
8、ficers）手中的药品价值仅为9660 万里拉，占全部拨付药品价值的5.7%。药品到位的时间比计划期限拖延了223天。这一评估结果极有说服力地证明，被监测的公共开支项目效率低下，从而简明扼要地显示出改善公共教育和医疗资源分配流程的紧迫性和必要性。有鉴于塞拉利昂的教育卫生资源分配过程缺少记录，而这两类资源分配又属于常规公共开支项目，加之世行的追踪监测并非是财务审计，专家组的报告并未明确指出，发生转移偏离的资源究竟流向了何方。该报告只是在政策建议中婉转地提出，对学费补贴分配过程中发生的管理费用，应当做附加财政预算，而不是从学费专项补贴中扣除。反观中国的医疗救助项目，在上世纪90年代开始实施的世行
9、卫生贷款项目中，尚属制度创新试点；在民政部门主管的社会工作中，它2003年才列入新增救济范围，尚未成为常规预算项目。截至目前，虽然卫生项目县中的医疗救助子项目与民政部负责的医疗救助项目实现了对接，有些项目县还实现了医疗救助制度与新型合作医疗制度的对接，但整个项目运行实质上仍然处于试运行阶段，各项目区之间的运行状况也千差万别。本课题组对医疗救助制度实施效果的研究，在设计中即聚焦于农村医疗救助对象的资格认定、救助引致的贫困人口就医行为变化和救助对农民家庭经济安全的影响。因此，我们在农村调查中着重观察的对象是农户和个人，而非公共支出流程。尽管如此，我们也注意到，在我们的调研县中，医疗救助项目普遍存在
10、两个基础性问题。其一，相对于贫困人口规模，医疗救助基金总量微小且数量不确定；其二，项目管理缺乏资金支持。由此带来如下管理难题： 救助基金总量和救助对象规模微小，项目管理缺少规模效益，这表现为管理成本相对高昂。若要降低相对管理成本（量），必须增强救助力度，或扩大救助对象规模，或提高单个受益者救助额乃至增加救助基金总量，如此则又遭遇基金不足的限制。 为了提高项目效率而管理制度设计严密，然而管理越精密，成本越高昂。在项目经费不变或者增量微弱的前提下，为了降低绝对管理成本（量），最便利的出路就在于简化管理程序，如此则导致制度变形甚至粗放管理，从而极有可能降低项目效率。针对这些两难问题，各个项目县都在探
11、寻解决方案，试图通过制度创新或其它变通措施来降低管理成本，提高项目运行效率。以下拟将我们在调研县观察到的现象分类加以讨论。2.精密管理与资金不足的矛盾与上述非洲国家卫生领域的两类常规公共开支项目相比，中国的医疗救助项目管理要复杂得多。第一，与医疗领域中的不确定性相联系，医疗救助需求也存在不确定性。医疗救助制度预定瞄准的目标群体，是特定项目区内一定比例的最贫困人群。这就意味着，救助对象必须既是穷人又是病人，或者说在穷人患病尤其是遭遇灾难性疾病的时候，需要同时采用医疗措施和经济补助及时予以救济。有鉴于单个人的健康风险不确定，特定患者需要的医疗措施、其治疗结果和自身康复能力不确定，因此，不同的个人即
12、使同样属于医疗救助对象，对救助资金量和救助时间的需求也不确定。在甄别受益者资格和确定救助力度方面的管理难度，远远超过塞拉利昂案例中的教育补贴发放和常用药品分配。第二，医疗救助项目实质上意味着用公共开支为救助对象购买部分医疗服务，为此，救助基金管理机构不得不承担医疗成本控制和医疗质量监督的责任。然而医疗是一个专业性极强的行业，未受过医学专业训练的基金管理人员难以判断单个患者发生的医疗费用是否合理、服务机构采取的医疗措施是否得当。为救助基金管理配备专业人员，是估算项目管理成本时必须考虑的一个因素。第三，医疗救助项目的实施横跨多个社会保障和公共服务领域，组织协调难度大。救助本质上属于社会保障领域，其
13、最基本的功能是覆盖正规和非正规保障制度残留的风险，即发挥“补余”作用。因此，医疗救助对象的认定、救助标准的制定和救助实施的过程，都需要与农村其它社会经济管理制度和社会保障措施相衔接，进而也就需要职能不同的管理部门之间的协调、不同层次的行政机构之间的协调，例如负责社会行政的民政部门与负责卫生行政的卫生部门之间的协调，这两个部门与财政部门的协调，等等。由此产生的组织成本，必然高于单一社会救济或医疗保险项目。第四，正由于医疗救助涉及多个公共和私人领域，为着规范和协调多方利益相关者而产生的项目管理制度，相应地也就内容复杂、种类多样。以世行卫生项目县为例，为了实施医疗救助子项目，各县都设有县乡两级政府项
14、目领导小组和县项目办公室，并制定了一系列的项目规则，例如项目组织结构制度、救助对象资格确认制度、特困人口就医制度、报账审核审计制度、救助资格逐年审核制度、特困人口医疗救济卡管理制度、双向转诊制度和督导检查制度, 等等。整套制度体系内容之广泛、规则之复杂，是单纯财政转移项目所不可比拟的。第五，上述制度的实施和监管需要多方参与，除了政府职能部门和项目管理机构以外，按照规定还需要村民小组和村委会参与。这样，由多方参与而产生信息交流需求，从巨大的信息交流量中又产生技术支持和信息管理需求。单个行政系统内部纵向信息传递和反馈，不同行政系统在同一层次的横向信息传递和反馈，项目管理机构、医疗服务机构与农户及个
15、人之间的信息交流，与项目的有效性息息相关。在当今这样一个计算机和信息技术日益普及的时代，为着提高信息记录、传递和反馈的效率，采用计算机网络和信息管理技术，多半会是一个必然的选择。然而，在实施医疗救助的贫困县，计算机系统购置、信息管理人员培训和信息系统的运行维护费用，相对于其捉襟见肘的财政状况，虽则必需却又近乎“奢侈”。 依据上述情况可以推测，即使不计算乡镇政府、村民自治组织和农户参与项目管理活动所发生的直接成本和机会成本，仅仅是项目管理机构和医疗机构严格按照制度规定履行职责，所发生的直接管理费用相对于贫困县政府的财力就必定数额巨大。问题是，在大多数项目县，非但管理经费没有着落，就连医疗救助基金
16、本身，相对于项目设计功能也总量不足。首先，考虑到近年来医疗服务费用的上涨，世行项目中的医疗救助基金测算标准明显偏低。世行秦巴卫生项目附件11规定：“本项目要求每个项目县的扶贫资金至少要覆盖20%的最贫困家庭。”“根据1993年国家卫生服务总调查的结果，贫困地区的年平均住院率为33，平均住院费用为448元（不包括除外责任），假设住院的补偿率为60%，则人均住院扶贫基金为（33 x 448）x 20% x 60% = 1.77 元。”当包括秦巴项目在内的世行卫生项目进展到本世纪的时候，住院病人的人均医疗费用至少翻了两番 根据卫生部网站2004年4月27日发布的2003年中国卫生事业发展情况统计公报，2003年县属综合医院出院病人的人均医疗费用为1901元。（2006年7月10日自如下网址下载：
