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1、 三级医院复审工作小结撰写人：_日 期：_三级医院复审工作小结_.1.51、过去的十天里，医技科教组在赵克建院长的领导下共组织2次等级评审工作会议。2、三级医院复审将至，赵院长强调各科室面临三级医院复审工作的紧迫性。3、输血科王波主任和大家共同解读输血科4项核心条款，根据提出的问题和应对措施，分析各条款及分条款的达标情况，赵院长强调输血科的4项核心条款是医技科教组的重中之重，并提出将核心条款力争达到a级。4、会议上，以病理科为例，根据提出的问题和应对措施，讨论各类条款的达标情况。5、医技科教组按时完成等级评审办公室下达的各项工作任务。6、医务部赵主任代表等级评审办公室要求。各医技科室制定工作计
2、划表，以十天为一个结点，并进行工作完成情况总结。7、赵院长提出要求。各科室详细自查以下内容（制度是否完善。制度是否执行。执行当中是否存在问题。是人员问题。技术问题。还是设备问题。）8、赵院长强调各科之间应相互配合，更加迅速有效的完成等级评审工作。_三级医院复审工作计划_.1.4-_.1.139、在等级评审办公室的领导下，督促各科主任努力完成各科室等级评审的各项工作。10、与相关职能科室共同解决存在的问题。本科室主任督促本科员工了解等级评审工作制度和要求。11、赵院长及职能部门领导将现场检查各科室制度完成情况、制度执行情况及执行中所存在的问题等。12、十天内，将召开医技科教组等级评审会议1-2次
3、。13、关注并支持输血科四项核心条款的完成情况和存在问题，把输血科的核心条款放在医技科教组评审工作的第一位。14、根据检查各科室条款完成情况，及时在等级评审例会时进行讲评。第二篇：三级医院复审办公室简报以评促建评建结合重在建设打好医院等级复审的攻坚战我院三级综合医院复审工作全面启动_年_月_日，我院召开由科主任、护士长及中层以上干部参加的三级综合医院复审工作动员大会。至此，以“质量、安全、服务、管理、绩效”评价为内容、以提高医疗品质和医疗服务成效内涵建设为重点的“三级综合医院复审”工作在全院展开。会上，医院复审工作领导小组组长刘红星院长作动员讲话，就医院当前面临的机遇与挑战进行了客观分析，对复
4、审工作的目的和意义、方法和重点进行了阐述，并提出了明确的工作要求。我院近年来坚持“两手抓”，一手抓“软件”，加强内涵建设，夯实发展基础；一手抓“硬件”，加大基本建设投入，改变落后状况，从两个方面全面提升医院管理水平和诊疗服务水平，不断缩小与全国三级综合医院的发展差距，以适应现代化医院建设和管理的新标准，满足广大患者对医疗卫生服务的新要求。一批符合三级综合医院新标准、在省内外都具有领先水平的现代化设施、设备完善了医疗、科研、教学支撑条件，优化了实验室技术装备，为医院现代化建设和长远发展提供了良好的物质保障。但我院清醒地认识到，“硬件”建设是可以通过努力在短期内看到成效的，而“软件”建设则是需要不
5、断持续改进的长期实践过程。因此在“硬件”条件得到极大改善的同时，要不失时机地牢牢抓住内涵建设这个根本，不断提升“软件”建设水平，使之相辅而行，相得益彰。医院要求全院各级干部职工要充分认识到，开展医院等级复审工作有利于医院进一步端正办院宗旨和办院方向；有利于更好的为人民群众的健康服务；有利于医院标准化、规范化和精细化管理；有利于医院可持续性健康发展。全院开展“三级综合医院复审”工作是保障医院发展的需要，是满足广大患者医疗服务的需要，是适应医药卫生体制改革的需要，也是进一步贯彻落实全省卫生工作会议的具体措施。如何抓好复审工作，医院要求：一是要端正态度，坚决防止走过场。确定了“以评促建、以评促改、以
6、评促管、评建结合、重在建设”20字的工作方针，成立了领导小组和14个专项工作组。二是要突出重点，强化管理不松手。把促建、促改、促管和“重在建设”放在首位，突出抓好规章制度、诊疗规范和人员岗位职责的落实，加强基础管理。三是要上下联动，全院参与不懈怠，号召我院各级领导干部和广大医务工作者要以高度的责任感和使命感积极投身到“医院等级复审”工作中来，把深入开展“医院等级复审”工作作为一个战役，迎难而上，打好医院复审的攻坚战。第三篇：三级医院复审实施细则三甲医院评审标准实施细则（临床检验管理与持续改进）一、对于本院临床诊疗临时需要，而本科不能提供的特殊检验项目，是否有委托的其他三甲医院提供服务或多院联合
7、服务。1.委托服务协议2.质量保证条款二、是否有微生物检验项目指导院内感染控制及合理用药的记录三、是否以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。四、至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见五、明确并遵守急诊报告时间，临检项目30分钟内，生化和免疫2小时内出报告。六、有危急值报告制度和流程，与临床共同制定危急值报告项目和范围，检验人员熟悉危急值报告项目和范围。七、是否有完整的危急值报告登记资料。八、检验仪器、试剂三证齐全，并在有效期内九、主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行督查，存在问题及时改进的相关记录十、对准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围进行方法学
8、验证使其均能符合临床使用需求。十一、是否有新项目审批、实施流程及实施后的跟踪监管记录十二、要有实验室安全管理制度和流程以及保存完整的安全记录。十三、开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。十四、实验室设置安全员并有保存完整的各项安全相关活动记录和各项安全检查记录十五、实验室是否有明确的实验室生物安全等级标志。十六、分子生物学实验室、hiv初筛实验室需要通过相关门禁识别装置后方可进入十七、结核实验室应至少达到p2实验室标准。十八、实验室是否配备了充分的安全防护设施。1.是否有可正常工作的洗眼器、冲淋装置及急救设施2.是否有生物安全、防火防爆安全及化学安全等警示标识。3.对工作人
9、员的相关培训及记录十九、实验室出口处有专用的手部消毒设备二十、实验室工作人员应有健康档案管理二十一、实验室应建立易燃、易爆物品的储存使用制度，有专人负责实验室的消防安全。二十二、实验室有关人员应掌握消防安全知识与基本技能，经常进行消防演习并持续改进。二十三、实验室应制定各种传染病职业暴露后的应急预案，相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程二十四、实验室是否有工作人员进行职业暴露培训及演练的相关记录二十五、是否有职业暴露处置登记及随访记录二十六、实验室是否有针对不同情况的消毒措施及各种消毒记录二十七、实验室相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用二十八、有实验标本溢洒的处理流程，工作人员应掌握二十
10、九、定期对消毒用品的有效性进行监测并记录，根据监测结果分析，持续改进三十、根据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。三十一、有主管部门监管记录，有改进措施。三十二、实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范三十三、实验室有微生物菌种、毒株的管理规定与流程，有专人管理。三十四、微生物样品的收集、取用的过程记录及相应的应急预案三十五、主管部门有监管记录及改进措施三十六、实验室应建立化学危险品的管理制度。三十七、有化学危险品清单和安全数据表，有专门的储存地点及专人管理，及使用情况的详细记录。三十八、有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员知晓掌握三十九、有主管部门监管记录，根据
11、监管情况，持续改进四十、对临床检验专业技术人员的资质要求，分子生物学实验室、hiv初筛实验室60%人员持证上岗，生化室80%人员持大型生化分析仪上岗证上岗。四十一、组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，相关记录完整，有授权人员的定期评价四十二、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）四十三、有分析前不合格标本的相关记录四十四、制定复检制度并保留相关复检记录。四十五、有根据审核结果进行的整改措施四十六、定期评估检验结果的报告时间，明确特殊项目清单，特殊项目检测原则上不超过2周时间。四十七、常规项目检测：临检30分钟出报告；生化、免疫1工作日；微生物常规4工作日四十八、检验报告格式规范统一，报告
12、单包含患者信息，标本类型，样本采集时间，结果报告时间。四十九、科室有专人负责检验报告定期自查、反馈、整改五十、有试剂与校准品管理的相关制度，专人管理，有使用登记制度五十一、实验室与临床建立有效的沟通方式，定期对沟通信息进行总结分析，针对共性问题展开培训五十二、建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。五十三、成立质量与安全管理小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施。五十四、建立质量体系文件，对质量与安全监控指标定期量化评估。五十五、质量体系完整，有质量与安全管理完整资料，体现持续改进。五十六、有完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取，标本交
13、接记录完整。五十七、实验室有明确的标本接收、拒收标准流程，并有完整记录。五十八、标本能全程跟踪，检验结果回报时间明确可查。五十九、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有24小时温度监控。六十、实验室与护理部、医院感染管理部门有监控流程和记录。六十一、根据监管情况，对存在问题落实整改措施。六十二、制定室内质控规则，室内质控报告有负责人签字。六十三、室内质控的重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质控（2）血涂片评价和分类计数的质控（3）细菌、分支杆菌和真菌检测的质控（4）尿液分析和临床显微镜检查的质控（5）病毒鉴定实验的质控及病毒鉴定的相关记录六十四、室内质控文件齐
14、全，记录完整，有详细的失控原因分析。六十五、参加室间质评或能力验证计划，明确无法提供相应评价计划的项目目录/清单。六十六、对于无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。六十七、有仪器的定期校准、维修维护记录，实验室设备仪器有专人负责保养、维护和管理。六十八、poct的项目是否已开展室内质控，并参加室内质评。六十九、定期对poct的结果与大型仪器进行比对，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，并有工作记录。七十、提供自助取化验报告单系统，实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。第四篇：医院迎三级医院复审资料一精选医院迎三级医院复审资料一、应知应会1、心肺复苏抢救流程口述（每科必查）判断无反应
15、且无呼吸或终末样呼吸呼救、启动ems系统开始cprc-a-b顺序，胸外按压开放气道，通气尽早除颤。用力压（至少5cm）、快速压（100120次分）、30：2、少中断、早除颤（院内3分钟内）2、灭火器如何使用（每科必查）拔插销、对火根、压把手。3、平安医院九点要求。要切实加强医德医风建设；要强化医务人员的执业管理；要严格执行医疗安全规章制度；要增进医患沟通；要规范投诉管理；要做好预约诊疗服务；要建立医疗纠纷应急处理机制预案；要建立医疗安全责任追究制度；要做好宣传工作。等级医院评审过程中员工应对检查注意事项一、如何应对检查者得提问：1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。并站立回答提问。2、对评审专家一律称呼“专家”，专家要提问时，应主动迎上前去并打招呼“专家好。”3、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。4、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”或“这件事不归我管
