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1、电力线路第一种工作票单位： 四川省岳池电力建设总公司 编号： 陇东供201204801 1、工作负责人（监护人）： 唐太成 班组： 岳池电力建设总公司施工队 2、工作班人员（不包括工作负责人）： 郑伟、汪立双、杨明军、莫远吉、杨辉、 蒋景升、蒋俊才、唐春林、莫世金、杨刚等 共 16 人。3、工作的线路或设备双重名称 35kV穆若线 4、工作任务：工作地点或地段（注明分、支线线路名称、线路的起止杆号）工作内容35kV穆若线#27号杆电杆焊接断裂 从新焊接5、计划工作时间自 2012 年 04 月 14 日 08 时30 分至 2012 年 04 月 14 日 19 时 30分6、安全措施（必要时
2、可附页绘图说明）6.1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（包括分支线、用户线路和配合停电线路）： 6.2 保留或邻近的带电线路、设备： 6.3 其他安全措施和注意事项： 1、核实线路杆号、名称是否正确 2、登杆前检查电杆土质是否完好 6.4 应挂的接地线：接地线编号线路名称及杆号备注35kV穆若路#26号杆35kV穆若路#28号杆工作票签发人签名 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分 收到工作票7、确认本工作票1 至6 项，许可工作开始许可方式工作许可人工作负责人签名许可工作时间年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分
3、年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分8、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员签名： 9、工作负责人变动情况 原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人签名 年 月 日 时 分10、工作人员变动情况（变动人员姓名，日期及时间）： 作负责人签名 11、工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分工作许可人签名 年 月 日 时 分12、工作票终结12.1 现场所挂的接地线编号 共 组;已全部拆除、带回。 12.2 工作终结报告：终结报告的方式许可人工作负责人签名终结报告时间 年 月 日 时 分13、备注：（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） 专责监护人签名： 专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） 专责监护人签名： 专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） 专责监护人签名： （2）其他事项： - 1 -
