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1、专业资料护理病历书写基本规范及要求一、护理病历的内涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符_ 号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理 措施的原始记载。主要内容包括体温单、 长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、 手术清点记录单等。（二）医疗事故处理条例第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学 影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、 病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含 4点含义病历中所有有关护理文件资料统称为一护理记录从法律上明确了护理记
2、录是病历的重要组成部分护理记录为客观材料病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括： 体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任 的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应 是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以 确保患者得到全面的、持续性的护理。（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示 护理是否
3、达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服 务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者 健康状况的重要资料；沟通，评估病人。（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操 作后，没有及时填写医嘱执行时间（虽与抢救结果无因果关系），病 历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了 处理问题的复杂性。例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记 载，无法证明试敏的事实。例子3 :某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病 人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证， 可
4、以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠痿，患者上访 肠痿是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。 这是护士保护自我的正面例子。三、书写护理病历总原则（一）病历书写基本规范2002年版回顾。病历书写基本规范2010年版卫生部关于印发病历书写基 本规范的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日 起实施；3、共5章38条。全国三级医院病历质量评比活动：1、更加规范、细化；2、 对打印病历作出了规定（二）书写护理病历总原则1、符合医疗事故处理条例及其配套文件要求（如：护理 记录应遵循护理文件书写的基本要
5、求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗 纠纷。2 、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的 动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所 有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病 人接受治疗或护理后的反应结果， 将护理程序的工作方法贯穿护理 记录的始终，应根据病情变化及时记录）3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体， 体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。四、护理
6、病历书写的基本要求根据卫生部2010年11号文件关于印发病历书写规范的通 知，结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使 用。（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规 范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。（二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过 程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上， 保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来字迹。（三） 护理文书书写应当正确使用中文和医
7、学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护 理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2011 -04-08 07:00（四） 护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过 本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如：张xx/王 xx进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理 文书。（五）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书 的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。（六）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关
8、医务人员应 当在抢救结束后 6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。（七）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室 的患者，应当书写留观期间的观察记录。（八）住院手术病人应有手术护理记录单。（九） 护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理 文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。（十）每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。五、护理病历书写的基本规范（）体温单1 、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、 特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑
9、色 水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计 量单位。2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日 期、住院病历号，均使用正楷字体书写。3、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等。4、 日期：住院日期首页第 1日及跨年度第1日需填写年-月- 日（如：2010-03- 26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需 填写月-日（如03-26 ）,其余只填写日期。5、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。6、 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在 10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手 术天数作为分子填写。例：3/7，分母7代表
10、第一次手术后7天， 分子3代表第二次手术后3天。若在第一次手术后10日后行第二 次手术，则记作1/2、2/2、3/2依次类推。7、40C42C之间的记录：应当用红色笔在 40C 42C之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手 术、分娩、请假、出院、转科、死亡等，除手术、请假不写具体时 间外，其余均按24小时制，精确到分钟，竖破折号占两个小格， 转入时间由转入科室填写，如“转入XX科二十时三十分”。死亡 时间应当以“死亡于 X时X分”的方式表述。8患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护 士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。9、体温、脉搏、呼吸
11、描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记 录区。10、特殊项目栏包括：体重、血压、入量、出量、小便、大便、 灌肠次数等需观察和记录的内容。11、体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“X”表示， 肛温以蓝“O”表示12、每小格为0.2 C,按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温 单35C 42C之间，相邻温度用蓝线相连。13、体温不升时，可将“不升”二字写在 35C横线以下（用蓝 色笔纵向顶格书写，占2格）。14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“O”表示，划在 物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。15 、体温测量频次： 发热患者体温38.5 C时每日测量6次；体温39C以上时 半小时
12、后应测量降温措施后体温。 新入或转科且无发热患者每日测量 2次连续测量3天，手术、 分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规 定）。 37.5-38.4 C的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。 一般患者无发热者每日测量 1次。16、 脉搏符号：以红“”表示，每小格为2次/分，相邻的 脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连。17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“X”，再用 红色笔在体温符号外划“O”。若是口温则先画蓝“”，再将红 圈“O”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“O”表示体温，其 内画红“”表示脉搏18、脉搏短绌的患者脉率以红
13、“”表示，心率以红圈“O” 表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画 线填写。19 、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应当记录在上方。20 、使用呼吸机患者的呼吸以 R表示，在体温单相应时间内 呼吸30次横线下顶格用黑色笔画 R。21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根 据患者病情及医嘱测量并记录， 如为下肢血压应当标注，记录方式： 收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmH）。23、液体出入量填写或录入，如 24小时入量、24小时出量、 尿量等
14、，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。（1） 入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前一日24小 时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）。（2） 出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小 时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次，单位：毫升（ml）。24、大便记录频次：（1） 应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每24 小时填写1次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“ E” 表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表 示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次； 3/2E
15、表示灌肠两次后大便 3次；“/ E”表示灌肠后大便10次或 以上，“”表示大便 10次及以上或大便失禁，“”表示人工 肛门。（3）单位：次/日。25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，单位：公斤（kg ）。26、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录，单 位:厘米（cm）。27、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况 等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空 格栏中予以体现。28、其他内容填写或录入（1）数据计量单位体温C）、脉搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、 大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg,新生儿体重以“ g”为单位）、 血压（mmH）小儿年龄记录：新生儿精确到小时（女口 3天，表示3 天零8小时）;婴儿精确到天（如8月，表示8个月零2天）;一岁 以上小儿精确到月（如3岁，表示3岁零1月）。（2）血压、体重数据填写或录入入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按 医嘱每日测量血
