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1、病理学临床病理讨论病例讨论（一）病史摘要：李，男，农民，38岁，与本村张打架时，被张用棍棒猛击左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，事后小腿肿胀、疼痛难忍。第2天出现红、肿、热、痛，第3天体温上升达3950C。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见疗效。第6天，左足拇趾呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地县医院治疗，行左下肢截肢术。病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管腔内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着。固体物镜检为混合血栓。讨论
2、题：病人所患何病，其发生机制是什么？病例讨论（二）病史摘要：男性，43岁，系突然死亡，由法院委托作病理解剖，检查死亡原因。死者生前身体健壮，无任何疾患。1986年9月23日晚饭后曾带其小孩外出游玩，晚11时回家后，被王叫到马家解决家庭纠纷，至半夜2时回家，返家后即言不适，此时患者面色苍白，出冷汗，胸闷不适，回家后一小时死亡。尸检所见：升主动脉及主动脉弓内膜散在有黄白色粥样斑块，左冠状动脉内膜也有黄白色粥样斑块，管腔狭窄，前降支距动脉口2cm处有血栓形成，血栓长1.5cm，左心室轻度扩张，心肌未见梗死，肺、肝、脾、肾充血状。病理诊断：冠状动脉（左前降支）粥样硬化及血栓形成，主动脉粥样硬化，左心室
3、轻度扩大，肺、肝、脾、肾淤血。讨论题：该病人迅速死亡，你考虑死亡原因是什么？病例讨论（三）病史摘要：男性，25岁，于1990年4月23日因畏寒、发热10天，胸痛、盗汗一周入院。10天前因夜间起床受凉后畏寒、发热。7天前夜间突然感觉右胸下部疼痛，在说话、呼吸、活动时加重，同时夜间有盗汗。次日去医院检查及胸部透视，以右侧渗出性胸膜炎、胸腔积液收入院。入院后卧床休息，第10天下床在室内大便，便后上床，突然胸痛，随之呼吸困难，全身紫绀，抢救无效，很快呼吸、心跳停止而死亡。尸检所见：右下肢轻度水肿，唇及指甲明显紫绀。右胸膜有纤维性粘连并有结核病变，右肺呈暗红色，质较实，切面亦呈暗红色，含多量淡红色泡沫状
4、液体。在右肺动脉内有一长5cm的血栓性栓子，表面干燥、粗糙，并有红白相间的条纹，与肺动脉壁不粘连，阻塞肺动脉腔。病理诊断：右肺动脉栓塞，右侧结核性胸膜炎。讨论题：结合尸检发现，解释此病例由发病至死亡过程。病人死亡的原因是什么？病例讨论（四）病史摘要：女性，25岁，足月妊娠，于1998年2月16日10时，自然破膜，约10分钟后，出现寒战及呼吸困难。立即给予高流量氧吸入，地塞米松、阿托品和速尿等。因病情恶化，继续给予阿托品、654-2、氨茶碱、西地兰。出现呼吸改变后，给予“呼吸三联”药物静脉推注，行人工呼吸，心脏按摩，并给予“心脏三联”药物行心内注射，于2月17日清晨0时40分因抢救无效而死亡。尸
5、检所见：双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，用刀刮之，用血性液体顺刀流下。镜下：肺部多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物、及角化细胞等，但以角化物为多。大部分肺泡腔充满水肿液，部分区域有出血，且较严重，肺泡腔内充满红细胞。全身各脏器充血水肿，心肌有变性。子宫足月妊娠，死胎，胎儿脐带绕颈一周半，两肺可见羊水吸入。病理诊断：双肺羊水栓塞，肺水肿；足月妊娠，死胎。讨论题：羊水栓塞的发生机制及产妇的死亡原因。病例讨论（五）病史摘要：王，男性，32岁，农民，因右小腿肿胀疼痛两天就诊。两天前右小腿轻微擦伤出现疼痛，自己在家拔火罐，贴伤湿止痛膏未奏效，小腿部出现明显红肿
6、，继而蔓延到右侧大腿，随到医院诊治。体检：T：38.40C，P88次/分，R26次/分，Bp16/10kPa（120/75mmHg）。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染。腹部平软。右侧腰部轻度红肿，右侧大腿、小腿明显肿胀，颜色暗红，皮温稍高，膝关节活动受限。实验实检查：WBC18109/L，N0.90，尿和大便常规检查未见异常。治疗经过：入院后积极抗感染治疗，采用大剂量抗生素静脉滴注。入院当晚，病情恶化，病人出现烦躁不安，面色苍白，出冷汗，四肢冰凉，脉搏细弱，血压8/4kPa（60/30mmHg），随既心跳停止，抢救无效而死亡。尸检所见：青年男尸，发育正常，营养良好。右侧腋窝下可触及肿大淋巴结
7、3枚，右侧腰部大片红肿，右侧大腿及小腿明显肿胀，暗红色，张力增高，周径比左侧分别增大5.4cm和3.8cm，足部出现轻度肿胀。切面可见血性液体渗出。腹腔内可见少量淡黄色液体，腹腔各脏器外观未见异常。镜检：心肌细胞轻度肿胀，横纹消失，胞浆内可见少量红染颗粒。肝细胞轻度肿胀，可见多量粉染颗粒，部分肝细胞内可见圆形空泡。肾近曲小管上皮细胞肿胀，刷状缘消失。右侧腋窝下淋巴结内可见充血水肿以及大量中性粒细胞浸润。各器官组织均可见明显的血管扩张充血。右侧大腿及小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，肌纤维之间空隙增大，在肌纤维和脂肪组织中可见大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死
8、，阴囊和腰部病变基本同上。讨论题：根据尸检材料，作出病理诊断，并找出诊断依据。结合病史讨论疾病的发生发展过程和死亡原因。病例讨论（六）病史摘要：张，男性，12岁，两周前左侧面部长一疮疖，肿胀疼痛，数天后，被其母用针扎穿并挤出脓性血液。两天后发生寒战、高热、头痛、呕吐，经治疗未见好转，且病情加重，昏迷抽搐而入院。体检：营养不良，发育较差，神志不清，T390C，P140次/分，R35次/分。面部有一2cm3cm的红肿区，略有波动感。化验：白细胞总数：22109/L，中性粒细胞：0.87。血培养金黄色葡萄球菌阳性。尸检摘要：发育、营养差，面部有一2cm3cm的红肿区，切开有脓血液流出。颅腔：大脑左额
9、区有大量灰黄色脓液填充，脑组织坏死，有4cm4cm5cm的脓腔形成。切片观察：脑组织坏死，大量中性粒细胞浸润，并见肉芽组织。讨论题：根据资料对本病例作何诊断？本例脑部病变是怎样引起的？从本病例中应吸取什么教训？病例讨论（七）病史摘要：唐，男，50岁。上腹部疼痛15年，常在饭后12小时疼痛发作，但近二年余疼痛无规律，近半年腹痛加剧，经常呕吐。两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲极差。半小时前排黑色柏油样大便，并呕吐鲜血，突然昏到，急诊入院。体检：消瘦、面色苍白，四肢厥冷，血压：8/5kPa，心音快而弱。两腋下及左锁骨上淋巴结显著肿大，质硬。化验：WBC5109/L，N0.70，L0.25，M
10、0.04。患者入院后出血不止，血压急剧下降，抢救无效死亡。尸检摘要：全身水肿，两下肢及背部为甚。胸腹腔内分别有500ml淡黄色澄清液体。胃小弯幽门区有4cm5cm5cm肿块一个，质硬，表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃粘膜作病理检查，镜下见局部正常胃粘膜破坏，异型细胞生长，细胞大，核大，染色深，可见不对称核分裂像，腺上皮增生，腺体大小不一，排列紊乱，异型腺体已穿过粘膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。肝大、黄色、质软、油腻，镜下见肝细胞内有大小不等之圆形空泡，核被挤向一侧，无异型性，苏丹染色呈桔红色。肾小管上皮细胞肿大，肾小管腔狭窄，肾小管上皮细胞内满布针尖大小伊红色颗粒。讨论题：作出病理诊断，并按病变发
11、展解释患者出现各种临床表现。肝、肾发生什么病变，分析其原因。患者死亡原因是什么？病例讨论（八）病史摘要：患者，女，40岁，农民。一月前，出现咳嗽、咳带血丝痰，半月前患者感乏力并发热、喀血。四天前患者开始出现声嘶，头痛，头晕，时有神志不清。入院检查：T380C，P105次/分，R17次/分，BP16/10.6kPa，神志不清，瞳孔正常，颈部淋巴结可触及。胸透发现左肺上叶肺不张。血常规：RBC3.81012/L，Hb75g/L，WBC15.8109/L。入院后一周，患者突然感觉左下胸锐痛，左胸浊音，呼吸音降低，胸腔穿刺放出400ml血性液体，胸水涂片，查见癌细胞。X线显示左胸腔积液，左肺膨胀不全。
12、患者全身情况差，治疗无效而死亡。尸检所见：左锁骨上淋巴结肿大，左胸腔内约有350ml黄色混浊液体。双侧肺门淋巴结均有灰白色瘤组织转移。支气管内有白色粘液和脓性分泌物，左支气管和分支均被瘤组织浸润并且被阻塞。左肺高度萎缩，肺表面及小支气管周围均有瘤组织浸润，左肺上部近边缘处有一脓肿，直径3cm，右肺也有小的转移性瘤结节。肺门淋巴结和纵隔淋巴结被瘤组织浸润而粘连成块，双侧锁骨上淋巴结也发生转移。镜检：见圆形或椭圆形分化极差的瘤细胞密布于支气管壁内及周围组织并散布于肺泡、血管和淋巴管内。肝：重1240g，表面有略突起的转移性瘤结节，直径最大约0.5cm，镜下见肝血窦内有多个小的瘤细胞群。脾、胰、肾中
13、均见成群的瘤细胞浸润。讨论题：作出完整的病理诊断。病人为什么会出现声音嘶哑？肺部出现肺不张和肺脓肿应如何解释？病例讨论（九）病史摘要：李某，男，50岁。半年前，背米时突然感觉心前区疼痛，同时感左上臂、左肩疼痛，伴气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经治疗休息后缓解。以后，每当劳累后，心前区疼痛等上述症状时有发生。数周前上五层楼后，心前区剧痛，冷汗淋漓，以后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状，听诊两肺湿性罗音。今早晨解大便时，突然昏到，神志不清，经抢救无效，次日死亡。尸检所见：左心室肥大，左心室前壁有多个不规则白色瘢痕灶，其心内膜面有一拇指大附壁血栓。左冠状动脉前降支粥样硬化，其内血栓形成，血
14、管腔闭塞。大脑左半球内小动脉粥样硬化，小动脉瘤形成。左侧内囊，见桃核大坏死灶（软化灶）一个，并见多量出血。双肺体积增大，切面可见泡沫状液体自切面溢出。讨论题：对本病例应作何诊断？请按病变发展过程、结合尸检所见，解释上述各种临床表现。患者的死亡原因是什么？病例讨论（十）病史摘要：赵某，女，32岁。心悸、气急、不能平卧一年，症状加重一周。患者幼时扁桃体经常发炎、发热。12岁时出现两膝关节红肿疼痛，以后肩、髋、踝关节也相继肿痛，呈游走性，反复发作，伴发热。当时医院检查抗“O”增高，血沉加快。两周后又出现心悸，活动后加重，经治疗后有所好转。20年来这些症状时好时发，且日渐加重，紫绀明显。近半年来出现夜
15、间端坐呼吸，不能平卧。一周前心悸、气促加剧，伴少尿、腹胀，双下肢浮肿入院。体检：半卧位，两颊暗红，紫绀，P115次/分，R30次/分，Bp14/8kPa（105/60mmHg），体温正常，两下肢浮肿，右下肢为甚，且左下肢呈暗红色。心尖搏动在左锁骨中线第五肋间外2cm处，心前区闻及级收缩期杂音和级舒张期杂音，两肺下叶闻及湿性罗音，以左下叶为甚。肝右肋下4cm，质地中等，有压痛。患者住院后虽经积极治疗，但症状未见改善，昨日起床去厕所，突然气急、紫绀加重，并发生休克，抢救无效死亡。尸检所见：二尖瓣狭窄及关闭不全，左右心均扩大；左肺见多处楔形实变区（灰红色）；右肾有一楔形灰白色凹陷病灶；肝、脾、肺淤血；右下肢股静脉血栓形成；肺动脉主干的左分支内有4cm长，直径1cm的血栓；左心房后壁内膜粗糙，有瘢痕。讨论题：作出病理诊断。以病理变化解释患者的各种症状及体征。患者死亡原因是什么？病例讨论（十一）病史摘要：张某，男性，62岁，因突然昏迷2小时而入院。患者10年前发现有高血压，血压2434/1316kPa。近年来常感心悸，尤以体力活动时显著。近半个月来常觉后枕部头痛、头晕、四肢发麻。今晨上厕所时突然跌到，不省人事，左侧上下肢不能活动并有小便失禁。体检：T380C，P60次/分，
