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1、保险第三方理赔调查服务方案一、案件调查具体方式及风险管控描述1、各类型案件调查流程我司接到甲方委托调查任务后会，首先由公司案件管理岗将案件 分配至各调查组，由调查组两名调查人员根据案件资料及转案需求制 定初步调查流程方案，报送公司案件专家组，由专家组对案件情况及 甲方需求进行讨论分析，制定完整的调查方案流程。具体流程如下：1、案件管理岗派发甲方委托调查案件至各调查组。2、案前调查方案制定。3、案件管理岗对案件调查进度及过程跟踪。4、调查人员对案件调查结果进行反馈，由专家组审核调查结果 认定。5、调查组出具案件调查结案报告，由法务及总经理审核结案报 告后报送甲方委托单位。6、案件质量把控流程我司
2、设立有重大疑难案件专家岗，对于损失金额巨大及存在违法 违约争议的案件类型，由调查组初查或专家岗人员全程参与配合处理。我司设立有公检法合作机制，重大特殊案件在调查前、中、后期 均可较为紧密默契的协作。我司从业人员具备良好的专业技能及职业道德，任何案件调查取 证过程均遵循国家相关法律、法规的要求，确保案件调查结论真实客 观，采集的证据真实、合法、有效。7、调查人员廉洁风险防范措施我司制定有从业人员职业操守规定，对新老员工每月底会议上会 进行重点宣导，采集行业内相关案例进行通报、分析，从思想意识上 最大程度化进行引导及杜绝此类行为的发生。我司在调查人员上采取双人调查模式（相互监督），调查过程（人 员
3、接触）均需采用影像资料保存上传至公司电脑公共盘，同时法务岗 会针对性对相关案件的当事人进行跟踪回访。8、信息保密措施我司工作人员在接受委托方所委托的案件资料，未经委托方同意, 严禁将案件任何信息透漏给第三方知道。我司工作人员在案件调查期间所取得的相关资料信息，如车辆轨 迹、当事人电话信息等，在未经当事人同意的情况下，禁止向委托方 以外的任何单位及个人透漏。我司设有完整的档案管理制度，委托案件完结后，除需归档资料 外，因案件办理过程中所采集的其他相关信息，均进行统一销毁。和涉密人员签订保密协议，防止人员由于利益的诱惑，出卖机密， 或是在和公司产生矛盾后为泄愤而流出公司敏感信息。同时对发现并 及时
4、采取措施避免数据流出的员工给予奖励。定期全面检查企业现行办公系统和应用，发现漏洞后，及时进行 系统修复，避免漏洞被网络不法分子利用造成机密泄露。办公操作系 统尽可能使用正版，并定期更新，安装补丁程序。数据库系统需要经 常排查潜在风险，依据评估预测，积极做好系统升级。9、公检法部门的配合协作我司在xx省内多个地区均与公检法部门保持有长期合作机制, 且我司配备有资源对接专岗，负责公安及相关单位的长期合作的协调 工作。我司有部分从业人员在公检法系统工作的经历，对于公安办案流 程及要求均较为熟悉，结合国家对于公职人员的从业及监管要求，常 规案件处理过程中完全能以正常的工作流程进行工作推进，个别特殊 案
5、件若存在公安执法不规范时，可采用各省市的督查部门对案件进行 监督处理。2、确保案件完成的质量及效果为了确保案件完成的质量及效果，我公司针对案件做出以下分析: 一、保险理赔纠纷的特点保险理赔纠纷的特点：1. 案件数量增长快,标的额增大。2. 案件呈多样化、复杂化，社会影响大。3. 保险公司败诉率高，上诉率较高。保险理赔纠纷的原因：1. 保险法立法较落后，配套的司法解释简单，法律理解和适用上 存在较大的分歧。随着新型保险业务和新类型保险案件的不断出现， 保险法的相关规定已明显滞后，加之最高人民法院相关司法解释未能 出台，导致实践中诸多问题在认识和处理上都存在较大分歧，影响了 司法统一。2. 司法人
6、员法律理念存在差异，执法尺度不统一。第一，是司法 人员自身素质的差异。审判人员在文化背景、知识索养、个人能力等 方面存在的差异，主观.上普遍存在“保险公司是强者,投保人和被保 险人是弱者”的潜意识，因而在审理过程中，过分偏袒投保人、被保 险人及受益人;第二，是由于司法人员对保险法研究不够，缺乏保险原 理等基础知识积累，将保险实务与保险理论研究割裂开来，对于较复 杂的保险纠纷案件,只停留在形式上的问题解决，不进行深层次的“理 与法”的剖析。3. 保险代理人违规代理也是引发理赔纠纷的原因之一。保险代理 人代投保人填写投保单内容甚至代签名的现象较为普遍，一旦出现诸 如带病投保情形而保验公司拒付保险金
7、时，投保人和被保险人往往以 保险代理人未履行条款说明义务为由抗辩:保险代理人收费后不上交 保险公司，或者未收费先开收据，都有可能酿成保险合同纠纷。保险会 同中免责条款的特别适用原则，除了在保险单上提示投保人注意外， 还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者头 形式向投保人作出解释等。若代理人出现上述未尽代理义务的行为， 一旦出险,理赔纠纷必然发生。二、解决保险理赔纠纷的对策（一）全面提高保险从业人员的依法经营意识。保险是投保人与 保险人之间通过签订保险合同,从事保险业务活动的一种经济法律行 为。在保险合同的签订及履行过程中.以及在某些特定环节的实现、 有关责任或效力的认定等方面
8、都涉及到许多法律问题。无论是从保证 保险合同依法订立的目的出发，还是基于为保险合同的正确履行的需 要考虑都应当正确认识和处理好这些法律问题。所以说，保险人如果 没有较强的法律意识和高超的运用法律的手段.是难以保证保险经营 活动的健康发展的。因此，保险业务人员必须真正把保险的各种条款、 业务活动纳入保险合同法的范畴,认识到每签一张保单 每做一笔赔 案，都承担着对被保险人的法律责任。只有依法规范自己的经营行为, 才能很好地维护国家和被保险人的利益把自我管理与依法办事有机 地联系在一起，从而最大限度地避免和减少纠纷的发生。（二）依法完善和遵守承保、理赔管理制度。集中搞好承保签单和理赔质量管理，是实现
9、保险公司经营日的的重要环节,也是从保险公司自身方面减少和避免保险理赔纠纷的关键和有效途 径。1. 严格履行承保程序和相关手续。承保就时，签发保险单一定要 遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则。保险人应当向投保人 说明保险合同的条款内容.当投保险询问细则时，投保人应当如实告 知。对投保人不如实告知和保险人阻碍投保人不如实告知，（保险法） 都做了明确规定。因此，应遵照保险法）理顺和完善签发保险单的 程序和建立承保的内部手续制度。这些制度应包括如下内容:审查投 保单制度、保前实地调查及风险评估制度、核保制度.承保审批制度、 承保人资格制度等。2. 依法进行保险理赔。保险理赔是一种法律行为，保险必须
10、履行 保险合同义务。为此，一-旦发生保险财产责任案件，在处理时必须遵 照合同条款，依法办案。保险业务人员在具体操作中应及时查实投保 人是否已经签订和履行了保险合同，是否按照合同约定的时间交纳保 险费.是否在承担的保险责任期限之内。属于保险责任范围内的赔偿 案件.在接到出险通知后.应当及时赴现场查勘定损，分清是事故还是 人为，按事故性质依法办案。对重大理赔现场，应同高一级公司人员一 起做好现场查勘记录，清点损毁物资、核查账月、验定损失程度和价 值，按照保险合同约定承担保险责任，抓紧完备手续，迅速、合理赔付。 对不属于保险责任的赔款请求，应依法向被保险人或者受益人发出拒 赔通知书，同时应视情况向当
11、事人做好解释。以免纠纷产生。为规范 理赔行为.应切实建立和遵守各项制度,如：两人以上查勘现场制度、 核损制度、集体研究赔案制度、赔家复核制度、赔案审批制度.赔案 审计制度、专家或公证机构估损制度、赔案回访制度等。3. 完善重要空白单证管理制度。对保险单证特别是保险单、收据 等重要的有价凭证，管理不当极易诱发道德风险,从而产生各种纠纷。 因此.应当对重要空白单证要统一管理，完善各种入库、出库、领用、 销号等手续。3、防止人员廉洁的风险为有效防范廉政风险，扎实推进本单位惩治和预防体系建设，针 对前段排查确定的制度机制风险、岗位职责风险等主要廉政风险点类 别，特制定如下防范措施。一、制度机制风险防范
12、措施（一）前期预防措施针对重点岗位，建立和完善防范廉政风险的各项制度及规范性操 作程序。1、健全和完善选拔任用机制。严把进人和用人关，严格执行人 事工作法规和制度，以完善选拔任用机制为重点，紧紧抓住工作中的 关键环节，强化内部管理和监管，规范工作内容、工作要求和业务流 程，做到用制度管权、用制度管事、用制度管人。一是坚持原则和德 才兼备、以德为先的用人标准;二是建立健全体现科学发展观和正确 政绩观要求的职工考核评价机制；三是严格履行人事工作程序，坚决 执行选拔任用工作的各项规定；四是坚持民主、公开、竞争、择优的 原则，增强人事工作的透明度和公开性;五是认真贯彻民主集中制原 则，加强党内民主监督
13、。2、健全和完善财务管理制度。针对经费审批、报销审核等财务 事项中的风险点，进一步完善财务管理措施，健全工作流程，有效防 范风险。严格财务审核、呈批、报销程序，认真落实差旅费、会议费 等相关管理规定;加强财务监督和管理，加强财务印章使用管理，确 保单位资金安全。3、健全完善政务公开机制。严格按照政府信息公开条例相 关规定，及时准确地公开具体职能、工作程序、人事任免、业务工作、 事项办理结果等内容，增加工作透明度，主动接受社会和群众监督。（二）中期监控措施1、切实抓好制度落实，采取定期检查，不定期抽查，检查制度 落实情况。2、通过行风热线，来检验制度的落实情况。3、通过社会民主测评、民主评议等方
14、式来了解掌握制度落实情 况。二、岗位职责风险防范措施（一）前期预防措施1、认真落实岗位责任制，年初将党风廉政责任进行分解，明确 各人职责，并签订党风廉政建设责任书，做到一级抓一级，层层有落 实。2、严格履行向社会的公开承诺，并定期通报进度。3、定期进行述职述廉。领导班子每年要向全体职工述职述廉一 次，其他人员在所在科室进行述职述廉。4、积极开展“争先创优”活动，为社会提供及时、周到、优质、 高效的服务，打造一流的服务型机关。（二）中期监控措施1、通过政风行风热线了解掌握情况。2、设立电话，投诉信箱等。3、广泛征求服务对象的意见和建议。4、对重要项目的经费使用和管理进行审计、审核。三、廉政风险防
15、范后期处置措施针对中期监控发现的制度机制风险和岗位职责风险，视情节轻重， 按照管理权限，由廉政风险防范管理工作领导小组分别采取相关措施， 及时纠正，防止和避免违纪违法行为和问题的发生。1、对无故不参加教育、不落实学习计划的提出批评，并责令整 改。2、对单位制定的各项制度，尤其是党风廉政建设方面落实不到 位的，责令限期改正，不得参与优秀评比。3、不认真履行岗位职责、不兑现向社会公开承诺内容，并造成 不良后果的，追究相关人员责任。4、对有违法违纪苗头的，以谈话方式给予告诫，仍不改正的， 给予相应处理。四、思想道德风险防范（一）加强教育引导，筑牢思想防线。一是将廉政风险防范管理 列为中心职工的学习内
16、容，每季度至少安排一次廉政风险防范管理的 专题学习。二是开展人生观、价值观、权力观和荣辱观教育，引导职 工认真学习英雄模范人物和身边优秀人物的先进事迹，树立正确的人 生观、价值观和荣辱观。三是开展法制教育和警示教育，剖析反面典 型，使职工认清严重性和危害性，自学做警钟常鸣。四是开展职业道 德教育，教育职工进一步增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从政的责任感和自觉性，筑牢倡廉思想防线。（二）加强作风建设，营造良好氛围。切实转变工作作风，狠抓 工作落实，扎扎实实地为群众办实事、做好事，树立求真务实的良好 形象。把解决好广大农民最关心、最直接、最现实的利益问题作为首 要任务，努力让广大农民得到实实在在的利益。加强政治思想工作， 注重人文关怀，使全中心上下形成“一家人、一条心、一股劲”的和
