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1、第一单元常见症状与体征症状与体征是疾病的横向联系纽带，主要的目的是根据观察到的症状或体征结合其他的临床资料做出疾病的诊断和鉴别诊断。该部分内容又散又乱，不宜记忆，学习的关键是抓住重点。症状与体征每年都有一部分试题，重点是症状和体征发生的机制，特点，正常值以及那些有诊断意义的症状和体征，如发热、胸部、心、肺的望、触、叩、听等。学习的方法：3“W”教师的作用：师者，所以传道授业解惑也。“传道”，重在“给学生以学术，人生的启迪，以助于学生个人思想及人格的塑造”之意。授业：传授学习方法。解惑：解答具体问题。 第一节发热【考纲要求】发热概念、发生机制、常见原因（感染性、非感染性）、临床表现（发热的分度、
2、临床过程与特点、常见热型及临床意义）、常见伴随症状及临床意义。【考点纵览】发热的原因通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，以前者多见；掌握发热的临床分度；发热的临床经过分三个阶段：体温上升期，高热期和体温下降期；热型分六型，各型具有不同的临床意义，不同疾病发热伴随不同症状。一、概念，发生机制1.概念机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围，称为发热。发热（fever）是临床常见的疾病症状之一，也是许多疾病所共有的病理过程。体温升高可以是生理性，也可以是病理性，病理性的体温升高包括发热和过热两种情况（图5-1）。发热、过热及生理性体温升高与调定点的关系见图
3、5-2。2.发生机制发热的基本机制发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚（图5-3）。在这一部分内容的学习中，应抓住以下几个关键环节：发热激活物及作用；内生性致热原（EP）的来源、本质及作用；EP进入体温调节中枢的方式；介导EP引起体温调定点升高的中枢发热介质（包括正调节介质和负调节介质）及作用机制；调定点上移引起体温升高的机制；热限的概念、形成机制及生物学意义。1.发热激活物是指能刺激机体产生EP的物质，又称为EP诱导物，包括来自体外的外致热原和某些体内的产物。（1）外致热原主要是微生物及其代谢产物，包括：1）革兰阴性菌：主要有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌等；胞
4、壁的脂多糖（LPS），又称内毒素（ET）有极强的致热性，其中的脂质A是其致热性和毒性的主要成分；ET耐热性强，在自然界中分布极广，临床上输血和输液过程中出现的发热反应大多与其污染有关。2）革兰阳性菌：主要有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等；是最常见的发热原因；全菌体和胞壁骨架成分-肽聚糖均有致热性；革兰阳性菌分泌的外毒素，如毒性休克综合征毒素-1、肠毒素、致热外毒素A、B、C（曾被称为猩红热毒素）和白喉毒素等都有显著的致热性。3）病毒：主要有流感病毒、麻疹病毒或柯萨奇病毒；人类的致病病毒多数为包膜病毒，包膜中的脂蛋白可能是病毒的主要致热性物质；有些病毒含有血凝素，具致热性。4）其它微生
5、物：主要有真菌、立克次体、衣原体、钩端螺旋体、疟原虫等；立克次体、衣原体、钩端螺旋体的胞壁中亦含有脂多糖，其致热性可能与此有关；有许多病原微生物虽不产生特异的致热物质，但在体内繁殖可引起相应的抗原表达或细胞自身抗原的变异，启动免疫反应，引起发热；疟原虫在红细胞内发育成裂殖子，红细胞破裂时，大量裂殖子和代谢产物释出，引起高热。（2）体内产物1）抗原抗体复合物：抗原抗体复合物对产EP细胞有激活作用；许多自身免疫性疾病的固性发热与其血中持续存在的抗原-抗体复合物有关。2）致炎物和炎症灶激活物：尿酸盐结晶、硅酸盐结晶和无菌性炎症灶渗出物等具有致热性；组织坏死过程也可释放某些发热激活物。3）致热性类固醇
6、：体内某些类固醇代谢产物，如睾丸酮的中间代谢产物本胆烷醇酮可引起发热。2.内生性致热原1）EP是在发热激活物的作用下，由体内产EP细胞产生和释放的，可引起发热的物质，其本质是细胞因子。2）可以产生EP的细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、神经胶质细胞、肾小球膜细胞以及肿瘤细胞等（表5-1）。表5-1 产内生致热原细胞 巨噬细胞及白细胞肿瘤细胞其它细胞血单核细胞肝星状细胞腹腔巨噬细胞滑膜巨噬细胞骨髓巨噬细胞肥大细胞嗜中性白细胞NK细胞骨髓单核细胞性肿瘤细胞白血病细胞何杰金氏淋巴肉瘤细胞肾细胞癌细胞表皮角化细胞郎罕氏细胞角膜上皮细胞神经胶质细胞肾小球膜细胞内皮细胞平滑肌细胞胶质细胞3）
7、目前已明确的EP主要有四种：白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素 (IFN)和：白细胞介素-6（IL-6）。1.试述G-细菌进入机体后引起发热的发病机理。答题要点 （1）致热源所致：致热源分为外源性致热源和内源性致热源。外源性致热源：如病原微生物及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放EP。内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热源，如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素
8、（IFN）和：白细胞介素-6（IL-6）等，这是目前已明确的四种主要EP，其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。（2）非致热源所致：见于体温调节中枢直接受损；引起产热过多的疾病，如癫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。不直接引起发热而由内热源引起的是：（C）A.白细胞C.病原微生物【答疑编号：30010101针对该题提问】不是以前的考题原题，但是是以前考试所涉及到的重点部分。真题外源性致热原的特点，正确的是 A.分子量较小 B.其致热原性可被蛋白酶类所破坏 C.能激活血液中的中性粒细胞和单核细
9、胞 D.直接作用于体温调节中枢 E.在体内最终由肝、肾灭活和排泄 答案：C【答疑编号：30010102针对该题提问】真题能直接作用于体温调节中枢的物质是 A.白细胞致热源 B.细菌毒素 C.抗原抗体复合物 D.坏死物质 E.病毒 答案：A【答疑编号：30010103针对该题提问】48.真题直接作用于体温调节中枢引起发热的是A.病原体产生的外源性致热原B.病原体产生的内源性致热原C.白细胞产生的内源性致热原D.白细胞产生的外源性致热原E.白细胞及病原体产生的代谢产物答案：C【答疑编号：30010104针对该题提问】协和习题.那种物质直接作用于体温调节中枢引起发热A.病原体产生的外源性致热原B.病
10、原体产生的内源性致热原C.血液中白细胞产生的外源性致热原D.血液中白细胞产生的内源性致热原E.血液中白细胞及病原体的代谢产物 答案：D 【答疑编号：30010105针对该题提问】二、常见原因感染性、非感染性引起发热的原因甚多，临床上通常分为感染性发热和非感染性发热两大类。以感染性发热多见。1.感染性发热各种病原体如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌寄生虫等引起感染，无论是急性还是慢性，局部性还是全身性，均可引起发热。2.非感染性发热（1）无菌性坏死物质的吸收：如大手术后组织损伤，大出血，大血肿，大面积烧伤等；血管栓塞或血栓形成导致的内脏梗死或肢体坏死；白血病，淋巴瘤，溶血反应等细胞破坏。（2）
11、抗原-抗体反应：如风湿热，血清病，药物热，结缔组织病等。（3）内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症，严重脱水等。（4）皮肤散热减少：如慢性心力衰竭，广泛性皮炎，鱼鳞癣等。（5）体温调节中枢功能失常：也称中枢性发热，如中暑，重度安眠药中毒，脑震荡，脑出血，颅骨骨折，颅内压增高等。（6）自主神经功能紊乱：如原发性低热，感染后低热，夏季低热，生理性低热等。三、临床表现发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义1.发热的临床分度以口腔温度为标准，可将发热程度分为：（1）低热：体温为37.338。（2）中度发热：体温为38.139。（3）高热：体温为39.141。（4）超高热：体温为41以上。协和习
12、题：中度发热的口腔温度是A.3737.2B.37.338C.38.139D.39.141E.41以上答案：C 【答疑编号：30010106针对该题提问】2.临床过程与特点在临床上，发热的过程大致可分为3期，各期的临床症状有所差异。（1）体温上升期：此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。体温升高可呈急升型或缓升型。急升型多于数十分钟内体温升至高峰，常39以上，伴寒战，常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液或输血反应等。缓升型则体温逐渐上升，需数小时或数日才达高峰，常见于伤寒、结核病、布鲁菌病等。（2）高温持续期：是体温达高峰并保持于一定水平的时期。当体温升高到一定程
13、度的时候，体温调节中枢会自动加强对体温的调节作用，散热过程开始加强，但由于体内仍受致热原的不断刺激，产热效应尚未降低，故产热与散热在新的基础上重新建立相对的平衡，使体温维持在一定的高水平上。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。此期可持续数小时或数天，前者如疟疾，后者如肺炎、伤寒、流行性出血热、乙型脑炎、败血症等。（3）体温下降期：由于机体的自卫作用达到了目的，致热原已被清除，或因病人接受了解热药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正常水平。体温下降时可呈聚降型或渐降型。骤降型是指病人的体温于数小时内骤退至正常
14、水平，常见于疟疾、大叶性肺炎、恙虫病、输液反应等；渐降型是指体温于数日内才能降至正常水平，如风湿热、结核病、隐球菌性脑膜炎、伤寒等。由于骤降型病人于体温下降时常大量出汗，故较易发生虚脱或休克。【真题库】体温昼夜变化的特点是A.昼夜间呈现周期性波动 B.清晨及午后体温较高C.傍晚体温最低D.波动幅度在2以上E.体温波动与生物钟无关答案：A【答疑编号：30010107针对该题提问】四、常见伴随症状及临床意义1.热型热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。（1）稽留热：是指体温明显升高在3940及以上，24小时内体温波动相差不超过1，常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等症状明显期。49.真题稽留热最常见的疾病是A.肺结
