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1、联合阻抗-pH技术在咽喉反流诊断中的作用丁文京 博士，美国北美医学基金会前言咽喉反流(LPR)是很多慢性咽喉和呼吸症状的原因。咽喉反流常见症状包括：声音改变、经常清嗓、慢性咳嗽、声嘶、哮喘、睡眠呼吸紊乱、言语障碍、反刍等。咽喉反流有时没有症状，仅是夜间发生。如果不治疗会导致更为严重的问题，甚至发生癌症。咽喉反流与胃食管反流有密切的关系，当反流物通过致食管上括约肌时，进入气道，造成咽喉反流。在过去单纯pH检查技术结合症状检查一直是胃食管反流诊断的金标准。临床实践中发现仅靠症状和单纯pH检测很难正确诊断反流，假阴性的结果大约为70%，假阳性的结果大约为32%。单纯食管pH检测并不能反映胃食管和咽喉
2、反流，必须引入新的客观的检测技术。食管阻抗检测技术食管阻抗检测技术遵循基本的物理学原理：阻抗（电阻）等于电压除以电流，电流强度与电极之间的导电性（离子浓度）成正比关系，阻抗值的高低与电流强度成反比关系。当离子浓度高时，阻抗值低，导电性强，电流强度大。反之，当离子浓度低时，阻抗值高，导电性弱，电流强度低。食管阻抗的检测方法是在食管内放置一个多通道腔内导管。在不同的阶段上放置两两相对的传感器（亦称电极）。每对传感器通过导线与外在的直流电源相连形成一个微型回路。当食管中没有食团时，离子浓度低，阻抗高。食团中有大量导电离子，当食团通过食管时，阻抗降低。因此，我们可以通过阻抗值的变化反映食团在食管中的状
3、态。如果在食管不同部位按顺序上下放至若干对电极，则可以了解食团在食管中运动的方向。由于不同食团的离子浓度不同，其阻抗值变化也不同，则可以通过阻抗值的变化，了解食团的性质。在引入时间的概念，正常吞咽时，食管上端先出现阻抗降低，食管下端后出现阻抗降低；而在反流时，则是食管下端先出现阻抗降低，而食管上端后出现阻抗降低。以此根据食管不同部位阻抗变化的先后顺序，可以客观的检查是否有反流、每次反流的速度、每次反流持续的时间、每次反流的高度、食管每个节段反流的变化等信息。同时也可以测量吞咽时，食团是否完全传输、排空所需要的时间、排空的速度等信息。阻抗检测食团在食管中的运动等同于用动态X光造影观察食团运动，而
4、不必担心X射线对人体的损伤，还可以动态连续记录分析食团传输，把相应的数字信号连续记录下来，并且不受使用场地的限制。Simren等人对健康人同时做食管阻抗与动态X光造影技术对比性研究，结果发现食管阻抗与食管充盈时间相关性：r2=0.89, p0.0001，食管阻抗与食管排空时间相关性： r2=0.79, p0.0001。Iman等人对健康人所做食团传输参数阻抗与动态X光造影技术对比性研究的结果与Simren等人的结果相似，他们发现食管阻抗与吞咽相关参数的相关性达到97%。Omari等人同时使用联合阻抗-压力技术和动态X光造影技术测量5位吞咽障碍患者咽喉和上食管括约肌食团运动的关系。他们的结果证明
5、联合阻抗-压力技术可以有效地检测出食团排空障碍。上述研究结果证明食管阻抗测量是一种可靠地研究食管的传输功能等的方法。该方法创立后迅速获得国际医学界的广泛认同，并被广泛应用于临床实践。近年来的DDW会议每年都有大量临床应用的报导。2005年版和2007年版美国胃肠疾病诊断标准中都详细介绍了食管阻抗测量技术在诊断食管疾病的应用。美国Sandhill科学公司首先研发出食管阻抗检测技术，并把阻抗与pH技术结合在一起，广泛应用于胃食管反流和咽喉反流的诊断和鉴别诊断。他们在测量阻抗的两个电极之间放置一个pH传感器，则可以同时测量某一节段的阻抗和酸碱度。在食管内从上到下连续放置这样的阻抗-pH传感器，则可以
6、在观察整个食管各个节段反流的同时判断反流物的酸碱度的状况。阻抗对客观诊断胃食管反流和咽喉反流具有重要意义。联合阻抗-pH技术为反流研究提供了新的工具，可以比传统的单纯pH检测技术获得更多的生理和病生理的信息。最基本的化学原理告诉我们单纯pH检测只能反映反流物的酸碱度，用症状判断反流带有明显的病人的主观性，不能客观反映有无反流。Maine等人对按照传统标准诊断方法确诊的99例具有典型胃食管反流症状的病人采用联合阻抗-pH检测，发现有48%的病人没有反流，有41%的病人是非酸性反流，只有11%的病人是酸性反流。他们的研究指出单纯24小时pH检测，因为没有阻抗，所以不能真正诊断胃食管反流。最基本的物
7、理学原理告诉我们，食管阻抗的改变取决于食管有无内容物通过，以及食管内容物的性质，食管内容物与阻抗直接相关，阻抗能客观反映有没有反流。阻抗的作用类同于X光下的钡餐造影。食管阻抗检测和食管pH检测是两种不同，但是又互补的评价反流的技术。联合阻抗-pH技术同时结合了阻抗和酸碱度检测两种独立的技术于一体，采用联合阻抗-pH检测技术，通过一次检查可以达到以下几个结果：通过食管阻抗的变化阻抗了解食团传输的信息，判断食团传输方向和内容物：当食团从下向上传输时可以判断反流。用阻抗检测可以确诊病人是否有胃食管反流，由于不同食团的离子浓度不同，用阻抗值改变的程度判断反流物的性质：液体、气体、固体、混合等（因为不同
8、物质离子浓度不同，故此阻抗改变不同）。阻抗监测是能够检测出所有类型反流事件的最敏感方法。阻抗技术可以确定病人有无反流，发现有症状的非胃食管反流和咽喉反流病人。阻抗还可以检测食团传输模式：由此判断食团是完全传输还是不完全传输，以及食团传输的速度，以此判断吞咽状态。通过分析食团在每个通道的进出时间，食团通过时间，食团完全传输时间，速度的起始点，传播的起始点，速度的峰值，传播的峰值等判断是否完全传输和不完全传输的原因，精度达到毫秒。阻抗还可以检测与食团运动相关的事件：记录反流时与之相关的临床症状和外界刺激，可以帮助分析临床症状与反流的关系。用pH检测可以根据pH值改变的程度确诊反流物的酸碱度：酸性，
9、弱酸性、非酸性、弱碱性、碱性。食管和咽部24小时联合阻抗-pH检测使用特殊设计的分成两部分的晶体管测压和阻抗导管（Sandhill科学公司制造的）。其中一部分在食管下括约肌上方5厘米处装置酸碱度感受器，而另一部分根据静态食管测压术确定在食管上括约肌上方大约2厘米处放置近端感受器。在这个位置，一个导管有4对阻抗感受器放置在食管下括约肌上方3，5，7，9厘米处，酸碱度感受器放置在食管下括约肌上方5厘米处。另一个导管在食管上括约肌上方2厘米处放置一个酸碱度感受器以及食管上括约肌下放5厘米和上方2厘米处放置一对阻抗感受器。导管经鼻放置并和病人身上佩戴的记录仪连接24小时。记录的信息输入软件程序，这个程
10、序报告在整个检查过程中事件（反流发作的次数和持续时间）的发生和计算暴露在酸环境内的时间。数据由Slueth软件（Sandhill科学公司）获取并由生物观察GERD分析软件（Sandhill科学公司）分析。为了确定根据酸碱度和阻抗测量出的反流发作和近端的范围，所有的描图被逐个观察，而不是依赖计算机的解释。进餐被排除在分析之外。所有受试者都很好的耐受了检查，没有意外和并发症。用阻抗定义反流根据美国胃肠学会胃食管反流诊断指南引用的标准，用阻抗定义反流以阻抗欧姆值从基线下降超过50%做为反流判断的标准。反流开始时间从最远端的感受器变化开始，并至少扩展两个感受器的范围。反流发作时到达食管内的高度被定义为
11、最近端阻抗欧姆值从基线下降超过50%。反流持续的时间从最远端的感受器变化开始，到最近端阻抗下降后回复到基线50%拿一点的时间。气体反流的定义是阻抗欧姆值从基线增加超过50%的反流。混合型反流定义是在同一个反流内同时混合有液体和气体反流。咽喉反流的定义是在咽喉部所有的感受器的阻抗值从基线下降50%，包括位于咽部的最近端的感受器。酸性胃食管反流定义为位于食管下括约肌上方5厘米处的感受器中的酸碱度感受器下降到4以下。目前对酸性咽喉反流的定义没有国际指南，临床依照胃食管反流的标准，以咽喉部的pH感受器下降到4以下确定为酸性咽喉反流。由于咽喉部与食管解剖和生理的区别，对在咽喉反流采用胃食管反流采用同样的
12、标准是否妥当，值得临床医生和科研工作者深思。非酸性反流以pH感受器记录的酸碱度没有低于4做为诊断标准。联合阻抗-pH检测技术是一种客观的、精确的、可以定量分析的判断反流的技术。在咽喉反流中采用联合阻抗-pH检测技术虽然在国际已经开展多年，目前在中国还未见相应的文献报道。随着国际交往的增多，我们相信在不久的将来这一技术必将在中国被广泛应用于临床诊断和科学研究。参考文献：Tutuian R, Castell DO. Combined multichannel intraluminal impedance and manometry clarifies esophageal function abn
13、ormalities. Study in 350 patients. Am J Gastroenterol 2004;99:1011-9Koya DL, Agrawal A, Freeman JE, Castell DO. Impedance detected abnormal bolus transit in patients with normal esophageal manometry. Sensitive indicator of esophageal functional abnormality? Dis Esophagus. 2008;21(6):563-9. Epub 2008
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