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1、第五章 十二种疾病的药物治疗第一节 高血压的药物治疗一：临床基础1、 病因和发病机制：环境因素有肥胖、高盐饮食、运动、吸烟等2、 分类：A.依据血压值分类 以正常血压（12080）为核心记忆，收缩压20，舒张压+10的临界值归于高一级。就高不就低原则B.按照病因分类：原发性/继发性C.按病程进展分类：缓进型/急进性注意区别：高血压危象：全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状。3、 高血压临床表现及并发症（1） 一般症状：绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见于中老年人。（2） 主要并发症：累及器官：心、脑、肾、眼及血管心心律失常、心衰、冠心病肾夜尿增多，最后发展为慢性
2、肾衰脑脑出血、脑水肿、颅内高压/高血压脑病及其并发症：脑缺血、脑梗死血管和视网膜动脉粥样硬化、主动脉夹层、眼底出血4、 高血压危险分层：低危、中高危、高危、很高危就高不就低原则： 低危：1级高血压，0个危险因素 中危：2级高血压，02个危险因素 很高危：并存临床症状；3级高血压兼有危险因素 高危：其他情况二：治疗与合理用药1、 高血压的治疗目标和原则（1） 治疗目标：最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。（2） 降压目标：普通人140/90mmHg（正常高值）；年轻人/糖尿病/肾病患者130/80（要求稍严，正常高值各少10）；老年人收缩压150m
3、mHg（要求稍松）（3） 治疗原则：高危及很高危患者：立即治疗 中危患者：先观察血压及其他危险因素数周 低危患者：先观察患者相当一段时间2、 高血压非药物治疗（1） 减少钠盐、脂肪、补充钾和钙（2） 补充叶酸和维生素B3、 抗高血压药物治疗原则（1） 最小剂量原则（2） 每天24h内血压稳定于目标范围内（3） 联合长期治疗，血压平稳控制1-2年后，逐步减量。4、 常用抗高血压种类（1） 利尿药氢氯噻嗪、呋塞米不良反应为血钾降低阿米洛利、氨苯蝶啶（保钾利尿剂）、螺内酯（醛固酮受体阻断剂）不良反应为血钾升高（2） 受体阻断剂（洛尔类）不良反应为支气管痉挛、心功能抑制（3） 血管紧张素转换酶抑制剂（
4、ACEI）（普利类）不良反应为咳嗽、血钾升高（4） 血管紧张素受体阻断剂（ARB）（沙坦类）不良反应为血钾升高（5） 钙通道阻断剂（地平类）不良反应为面部潮红（6） 其他：作用于中枢：利血平不良反应为心动过缓 直接扩张血管药：肼屈嗪 受体阻断药：唑嗪类不良反应为体位性低血压、下肢浮肿5、 抗高血压药物的合理应用与药学监护（1） 合理应用 明确最佳首选药治疗：全面考虑原则，注意患者用药经验和意愿 注意剂量个体化：不宜降压太迅速，最小有效剂量，1个月增量，1年减量 给药方案要科学依从生物钟规律一日1次的长效降压药，晨7点一日2次，晨7时，下午14-16时；有血压昼夜节律者，不宜睡前/夜间服用。 依
5、据血压类型选择给药时间血压类型分为杓型、非杓型、反杓型、深杓型一峰一谷的杓型或深杓型清晨给药，较多见双峰一谷清晨、下午各给一次药非杓型、反杓型睡前给药（培哚普利） 特殊人群的降压治疗A 老年人：逐步；收缩压目标150mmHg；合并前列腺肥大，用阻断剂B 妊娠高压：血压170/110mmHg，积极降压不宜选用ACEI、ARB和利尿剂（只能用受体阻断剂和钙离子通道）C 紧急降压：口服硝苯地平，其他静注；缓慢降压：口服D 用药禁忌： 不能长期使用-B；CCB与硫酸镁有协同作用，不能合用E 司机、高空作业者：不宜用尼索地平；ARB注意服药与工作的间隔时间 高血压合并症的治疗A.高血压合并冠心病或心力衰
6、竭：ACET和-BB.高血压合并糖尿病或慢性肾病：ACEI和ARBC.高血压合并左心室肥厚：ARB和CCBD.高血压合并高血脂症：首选-RB,次选-RBE.老年人收缩舒张压均高，脉压差大：CCBF.高血压危象：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平（2） 药学监护 ACEI引起干咳：气雾吸入色甘酸钠 ACEI和ARB(高血压伴肾病首选药)可能引起肾衰，需检测肾功能；血肌酐升高30%以上，应停药。 可使血压升高的药：非甾体抗炎药、人促红素、抗鼻黏膜充血药和感冒药、抗肿瘤药替尼类、抗菌药（利福平、异烟肼、红霉素、妥布霉素） 常用抗高血压药可使患者性欲减退，阳痿：甲基多巴可至乳房增大，性欲减退、利血平
7、 抗血压药引起的体位性低血压：普遍现象，唑嗪类最易发生 降压同时联合应用他汀类调血脂药，可降低心血管事件发生率第二节 高血脂症的药物治疗总胆固醇（TC）,三酰甘油（TG），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ch），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）一：临床基础1、 分型：高TC,高TG，混合型,低HDL-ch2、 需药物治疗的脂类血浆水平：HDL1.04，TG2.26，LDL3.64，TC5.72（单位：mmol/L）3、 高血脂症的临床表现：黄色瘤/冠心病、周围血管病变二：治疗与合理用药1、 治疗原则：首先采用饮食疗法、其次消除恶化因素、最后考虑药物治疗2、 种类：A.羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂
8、（他汀类）不良反应为横纹肌溶解 B.贝丁酸类（苯扎贝特、非诺贝特、吉非贝特） C烟酸类（烟酸缓释剂、阿昔莫司） D.胆酸螯合剂（考来替泊、考来烯胺）3、药物选用与联合应用：A.单纯TC升高或以TC升高为主的混合型，首选他汀类，其他首选贝丁酸类；B.TC和TG均衡升高：加用胆酸螯合剂C.HDL-ch低下，还可首选阿昔莫司D.防止脂质浸润：吡卡酯、泛硫乙胺4、他汀类药物合理应用与药学监护 A.有横纹肌溶解的危险，必须监测肝毒性与肌肉毒性 B.与贝丁酸类合用，肌病危险增加；可中等剂量合用，并早晚/隔日交替服用 C.烟酸、肝药酶CYP3A4抑制剂（环孢素、伊曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素）也可增加肌
9、病危险，慎用！ D.用药期间勿喝酒、勿饮西柚汁 E.晚上用药效果好，不良反应少5、禁忌症：肝病患者他汀类、贝丁酸类、烟酸 肾病患者贝丁酸 痛风患者烟酸第三节 糖尿病的药物治疗一：临床基础1、 分型：1型糖尿病（胰岛素依赖型）；2型糖尿病（非胰岛素依赖型），约占95%2、 临床表现与主要并发症临床表现：三多一少（多食、多饮、多尿、体重减轻），其他：腰腿痛、皮肤蚁走感、外因瘙痒、视力下降症状特点：A.1型糖尿病：任何年龄可发病，30岁前最常见；典型三多一少症状；容易发生急性并发症（酮症酸中毒）B.2型糖尿病：起病缓慢；多数肥胖；慢性并发症 主要并发症：心、血、肾、眼、足/急性并发症/合并感染 血（
10、高血压/微血管和大血管病变）微血管：视网膜病变、肾病、神经病变，其他为大血管病变3、 诊断标准 糖测定：初筛，班氏定性，尿糖越高，颜色越暖 耐糖试验（OGTT）：血糖空腹7.8,2h11.1mmol/L为糖尿病 血浆胰岛素测定：用于糖尿病的诊断与分型 血清C肽测定：反应胰岛细胞分泌胰岛素的能力二：治疗与合理用药1、 非药物治疗：目的为减轻症状并将并发症的发生风险降至最低；糖化血红蛋白作为2-3个月内血糖控制指标2、 口服降糖药种类和特点A.磺酰脲类促胰岛素分泌剂（格列本脲、格列喹酮、格列齐特、格列吡嗪）B.非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（瑞格列奈、那格列奈）C.双胍类（二甲双胍）抑制肠壁细胞对葡萄糖
11、的吸收D.-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）抑制碳水化合物分解为葡萄糖E.胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）F.二肽基肽酶-4抑制剂（列汀）3、胰岛素制剂的种类和特点分为超短效、短效、中效、长效、超长效几类短效：普通/正规胰岛素，餐前30min中效：慢/低精蛋白胰岛素，餐前60min长效：精蛋白锌胰岛素：早餐前60分钟，一日1次除正规胰岛素静注外，其他全部皮下注射，普通胰岛素尚可肌注4、糖尿病的药物治疗:（1） 根据糖尿病分型选药1型胰岛阿卡波（胰岛素、阿卡波糖、二甲双胍） 2型节食无效吃双胍2不肥胰岛好选磺脲（2） 根据血糖升高时段选药单纯餐后餐后为主来增敏空腹餐前血糖高，磺酰双胍又
12、增敏（3） 根据特殊人群选药： 病情急、初次发现、年轻、妊娠哺乳期、急性病症胰岛素 老年人瑞格列奈（诺和龙）；儿童2型二甲双胍 依从性差格列美脲（4） 根据并发症选药： 糖尿病伴高血压合用他汀和普利类 糖尿病伴冠状动脉疾病、吸烟、左心肥厚、55以上合用他汀类 糖尿病伴肾病首选格列喹酮+胰岛素增敏剂5、抗糖尿病药的合理应用与药学监护（1）原则和理念：安全、有效、经济的原则，顾及费用/效益比值；首要是保护和逆转胰岛细胞功能，尽早采用药物治疗。（2）低血糖防治：磺胺类易发生低血糖，对磺胺过敏者禁用（3）选择适宜的服药时间：促泌伏格列餐前，阿卡胍美就饭吃，饭后才增敏。（4）注射胰岛素的注意事项：未开启
13、的胰岛素应冷藏，冷冻者不可用，使用中的不宜冷藏，室温最长4周（5）磺酰脲类降糖药注意事项：可使胰岛素功能进行性减退，可使体重增加（6）非磺酰脲类注意事项：磺酰脲类效果不佳者不推荐使用，忌与磺酰脲类联合使用（7）-糖苷酶抑制剂注意事项：可致胀气，继续用药消失；产生低血糖时，服用葡萄糖调节。（8）双胍类注意事项：2-3周才能显效，勿饮酒，与西咪替丁合用时，减少用量（9）二肽基肽酶-4抑制剂注意事项：不良反应较磺脲类少，效果优于二甲双胍（10）规避合用升高血糖的药物：甲腺肾腺利尿剂，非甾肿瘤精神病，沙星血糖真玄乎注解：甲状腺激素、肾上腺糖皮质激素、利尿剂、非甾体抗炎药、抗精神病药、抗肿瘤药、氟喹诺酮
14、类:沙星第四节 痛风的药物治疗嘌呤-尿酸-高尿酸血症-尿酸盐过饱和、结晶、沉淀-痛风尿酸是高血压发病和长期血压变化的独立预测因素一：临床基础1、 嘌呤来源途径：嘌呤碱（腺嘌呤和鸟嘌呤）次黄嘌呤/黄嘌呤尿酸2、 痛风类型与临床表现：（1） 类型：原发性和继发性（多继发于肿瘤、白血病、肾功能减退）（2） 临床表现A. 急性关节炎期：发病急、重，单关节受累，跖趾关节最常见，常有完全缓解的间歇期B. 慢性关节炎期：发病慢，反复发作，多关节受累，常不能完全治愈C. 肾结石：肾结石，蛋白尿，血尿，肾功能不全，高血压D. 关节囊液检查尿酸结晶；X线检查穿凿样透光缺损二：痛风治疗与合理用药1、 非药物治疗：限制高嘌呤食物（内脏、干贝、鱼子）的摄入；禁酒；多饮水（睡前/半夜适当饮水）；增加碱性食物摄入；碱化尿液（尿液正常PH6.5）2、 口服抗痛风药的种类：
