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1、慢性萎缩性胃炎中医诊疗现状、挑战及展望魏玮 1，杨洋 1,史海霞 1(1.中国中医科学院望京医院 ，北京市朝阳区花家地街6 号，100102)通讯作者：魏玮 基金项目：中医药行业科研专项项目 中医药诊治慢性病临床研究 基于病理组织学改变的中医药干预慢性缩性胃炎的远期随访研究(NO.201507001)摘要：慢性萎缩性胃炎是一种多致病因素的消化系统慢性疾病，为胃癌前 状态。笔者对目前中医诊治慢性萎缩性胃炎的现状进行梳理，并结合自身临床实 践经验及科研基础对中医诊治慢性萎缩性胃炎的现状、挑战及展望进行评述。关键词：慢性萎缩性胃炎；中医药诊治；胃癌前病变；病证结合Status, Challenges
2、 and Prospects of Chronic Atrophic Gastritis in Traditional Chinese Medicine diagnosis and treatment Abstracts: Chronic atrophic gastritis(CAG)is digestive disease that result from many risk factors. CAG is precancerous changes for gastric cancer.The author reviewed the current situation of traditio
3、nal Chinese medicine (TCM) diagnosis and treatment of chronic atrophic gastritis.Combined with own clinical practice and scientific research experiences the author also prospected the developing tendency of chronic atrophic gastritis in TCM diagnosis and treatment.Keywords: Chronic atrophic gastriti
4、s; traditional Chinese Medicine diagnosis and treatment; precancerous changes for gastric cancer; combination of disease and syndrome自胃镜的发明就有慢性萎缩性胃炎(chronic at rophic gas tri tis, CAG) 这一疾病命名。但长期以来，慢性萎缩性胃炎的诊断及分类国际标准不统一，直 至1996慢性胃炎新悉尼系统l(The Update Sydney System)。新悉尼系统将慢 性胃炎分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎两大类,重点强调萎缩和非
5、萎缩的区别, 统一了有关组织学定义和术语。慢性萎缩性胃炎内镜下表现可见黏膜红白相间, 以白相为主,皱襞变平甚至消失,部分黏膜血管显露; 可伴有黏膜颗粒或结节状 等表现2。 病理上萎缩分为化生性萎缩及非化生性萎缩。化生型萎缩即胃固有腺 体被肠化或假幽门腺体替代。非化生性萎缩指胃固有腺体被纤维组织或纤维肌组 织替代或炎性细胞浸润所致。CAG伴中重度肠上皮化生和（或）异性增生，与胃 癌的发生关系密切，是胃癌前状态。1.临床困境 慢性萎缩性胃炎及胃癌前状态一直以来是西医的难治病种。其西医临床困 境主要集中在以下几点：1.1发病机制尚未完全阐明：萎缩性胃炎病因可能涉及H.pylori感染、环境因素、胆汁
6、反流、免疫、遗 传、年龄、高盐及低维生素饮食等多种因素。大部分萎缩性胃炎患者伴有情绪障 碍，目前尚不清楚心理因素与萎缩性胃炎的“因与果”关系。故而慢性萎缩性胃 炎是多种生理、心理和社会因素共同参与作用的疾病。1. 2症状治疗中的难点： 慢性萎缩性胃炎患者具有广泛的症状谱，包括上腹痛或不适、上腹胀满、早 饱、嗳气、恶心等多种症状，部分患者还可有乏力、消瘦、健忘、焦虑、抑郁等 全身或精神症状。由于发病机制不明确，治疗上除却根除H.pylori及应用抗氧 化剂外，多予对症治疗，常用促动力、保护胃黏膜、抑酸药物等。目前尚无一种 多靶点药物被证实对所有的慢性萎缩性胃炎症状有效，一种药物只能对某些症 状起
7、治疗作用。多数患者症状反复发作，缠绵不愈，现有西药作用已不甚敏感。1.3萎缩、肠化及异型增生的逆转：近年来有研究表明：具有生物活性功能的抗氧化维生素、B-胡萝卜素和硒 可降低胃癌发生的危险性；叶酸可改善组织学状态，治疗萎缩、肠化和异性增生； 全反式维甲酸、C0X-2抑制剂、基因治疗等可能都是较有前途的逆转手段，但长 期应用不良反应明显或尚不明确，仍需深入研究和临床验证。慢性萎缩性胃炎大 多数处于稳定状态，少部分患者处于进展期，影响病变进展的因素仍不明确。目 前认为胃癌前病变存在“不可逆点”，超过该点则病变难以逆转，但明确的节点 尚难以确定。1.4 H.pylori的耐药问题：H.pylori
8、感染与胃黏膜活动性炎症、胃黏膜萎缩和肠化密切相关。根除 H.pylori可使部分患者的临床症状得到改善，防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步 发展。但随着抗生素在H.pylori感染治疗中的广泛应用，H.pylori耐药株的发 生率不断上升，以致H.pylori根除难度加大，H.pylor i根除失败率逐年增高。2.中医药诊疗萎缩性胃炎的现状 本病可归属中医“胃痞”“痞满”“胃痛”“嘈杂”等病范畴。本病的病位在 胃，以脾胃为中心，与肝密切相关，其病理性质总属本虚标实。脾胃虚弱、升降 失常为致病之本，血瘀、气滞、湿热、痰浊的病理因素为致病之标 。日久致胃 失荣养，胃腑受损，腺体萎缩，黏膜变薄，逐渐形成慢
9、性萎缩性胃炎。中医通过 对其病因病机的研究，并运用辨证论治、专方专治、针灸等方法取得了较好的疗 效，在改善慢性萎缩性胃炎癌前病变的临床症状，减轻胃黏膜萎缩程度，逆转肠 上皮化生和异性增生等方面，与西医比较显示出独特优势。西医治“病”，重点寻求最简单化的解决方法，大量的分子、细胞水平科研 实验不过是想找到最接近疾病根本的病因，从而进行干预。而当病因复杂甚至不 明确、症状多样缺乏特异性的疾病，例如慢性萎缩性胃炎，西医手段就遇到了极 大的瓶颈。中医以辨证论治为特点，较之西医在个体化诊疗方面更为灵活、变化 更为突出。其疗效侧重于通过整体调节来改善和恢复病人内在机能的失衡状态, 不仅注重消除现实存在的病
10、的危害 , 也注重病人痊愈后机体防病能力和生存质 量的提高。中医药以整体观念为核心，在辨证论治的基础上，采用辛开苦降、活血化瘀、 益气养阴、清热祛湿、疏肝和胃等方法辨证治疗慢性萎缩性胃炎及癌前病变，对 改善本病的临床症状、停止其发展、逆转慢性萎缩性胃炎的萎缩腺体，甚至肠化 生及异型增生逆转，有确切疗效。重点说明的是中医治疗萎缩性胃炎的经验也是随着现代医学的发展而积累。 现代中医学必须不断整合社会与现代医学技术的进步, 随着对疾病的深入认识, 包括对病因、疾病性质、病位、病情、病程、病理改变等系统规范的诊断, 实行 辨病论治与辨证论治相结合。近几年来诸多学者运用现代科学的客观检查，从 H.pyl
11、ori 感染、胃黏膜相、免疫组化、基因蛋白学等微观变化与中医的宏观辨 证相结合，进一步提高了中医的诊治效果。例如：功能性消化不良与萎缩性胃炎 在中医均可归为“痞满”的同一证型，按传统辨证论治相同证型方药大致一致。 但结合辨病论治，这两种疾病的病程、病情相差甚远，不可简单一概而论。中医 药在辨证论治基础上，加用一些针对微观病理变化的中药，充分发挥不同方剂和 特效中药的互补性治疗作用，确保治疗萎缩性胃炎的疗效。研究证实白花蛇舌草 能够改善萎缩性胃炎胃镜及病理状态3-4。丹参、三七对萎缩性胃炎伴异型增生 有逆转治疗作用5-7，三棱、莪术粉能够减轻萎缩性胃炎症状及胃镜病理状态8-9。 这些中药证实能够
12、有效截断甚至逆转胃癌前病变病理改变。笔者在辨证论治、病证结合的理论指导下，结合多年的临床实践经验，认 为辨病论治在治疗慢性萎缩性胃炎上具有独特优势。在整体观念的指导下，在某 一具体疾病的演变过程中将有一个关键病机贯穿疾病的始终，而抓住疾病关键病 机，有助于把握治疗该病的原则性和方向性，有助于认识病证关系的复杂性,增 强临床治疗的灵活性和有效性。笔者认为本病的治疗起点在于缓解症状，稳定萎 缩性胃炎，甚至使病理改变逆转，后者的意义更大。故可以针对引起病理改变的 关键病机，对本病采取辨病论治。笔者在丰富的临床经验基础上，认知脾胃以升 降为本，为气机升降之枢纽，在脾胃系疾病的发生、发展过程中，以脾胃升
13、降失 常为首发因素、寒热错杂、虚实夹杂为基础病机。然而，结合慢性萎缩性胃炎的 发病特点，其基本病机为脾胃气虚、淤血阻滞、虚实夹杂。因此，笔者提出“寒 热错杂、气虚血瘀”为该病的关键病机，法以“辛开苦降、益气活血”。此外， 中医应强调整体质量，从饮食调摄、情志调养、起居调控等多方面综合治疗 ， 改变患者机体内环境以达到已病防变、未病防治的效果。3 中医药治疗萎缩性胃炎的挑战及前景展望3.1 制定具有科学性的临床疗效评价手段目前，中医药临床疗效评价标准应包括:公认西医疗效评定标准; 构成证候 的若干症状的变化的评定。对于萎缩性胃炎其胃黏膜的病理学改变为终点结局指 标，但绝大多数患者病理演变时间较长
14、，如何寻求适合的中间替代指标是科学评 价萎缩性胃炎近期疗效的关键。目前中医学的疗效评价，将疾病某些症状的改善、消失作为判定临床疗效的 标准，存在着很大的主观性。中医诊治慢性萎缩性胃炎的疗效评价仍然以症状指 标的评价为主，缺乏对终点结局指标如病理组织学改变的评价。中药新药临床 研究指导原则对萎缩性胃炎的主症是胃痛及痞满进行半定量化, 各主要症状积 分累加形成证候积分。疗效评价时或采用尼莫地平法计算治疗前后的证候积分变 化对疗效进行评价。但是量化指标能否真实反映病情的变化？萎缩性胃炎患者症 状减轻与胃镜及病理改变是否具有一致性？证候积分是否能完全反映患者的真 正感受?故单纯使用现有中医的证候疗效评
15、价手段来评价中医诊治萎缩性胃炎的 疗效其科学性有待考评。萎缩性胃炎是慢性病，公认的癌前状态，多数患者症状反复发作，造成了其 很大心理、生活负担。无论中医、西医治疗的根本目的在于提高患者的生存质量。 故笔者认为对于萎缩性胃炎这种慢性病、难治病，患者的心理状态、满意度是疗 效评价不可或缺的一部分。故研制既能科学量化中医“辨证”疗效特点，又能将 西医疾病概念体系与证候概念体系相结合、并能反应出患者生存质量的评价手 段，是中医学诊治萎缩性胃炎发展的一大方向。3.2 机制研究何去何从中药成方作用是多靶点的，这是我们的优势，但同时造成了基础研究的繁琐。 探究中医药的多治疗靶点难度很高，笔者认为，萎缩性胃炎
16、 CAG 的中药新药研究 要针对胃的生理特点及萎缩性胃炎的病理特点，对胃分泌功能、胃肠激素的含量、 氧化应激、细胞因子的表达、胃黏膜上皮增殖有关信号通路、抑癌基因及表达等 方面层层逐渐深入，也不能忽视基础的抗炎研究。只有系统全面的机制研究才能 诠释中药成方的多靶点作用，揭示出中医药的优势。目前很多治疗萎缩性胃炎的 成方研究只求热点靶点，而忽视基础抗炎机制及毒理作用的研究，这种不系统、 无根基的研究很难向临床转化，造成了医疗资源的极大浪费。3.3 慢性病管理中国已步入老龄化社会，慢性病发病和死亡迅速上升,必然会导致巨额的医 疗负担,对国家和个人将会带来巨大的损失。尤其是在慢性病的高发年龄主要在 中年人群中,这导致大量劳动力的损失,给家庭和社会带来巨大的负担。随着人口 老龄化在社会年龄结构中的比例越来越高，慢性萎缩性胃炎发病率在我国呈进一 步上升趋势，而目前慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变的危险因素的风险监控缺乏规
