《外科学》典型病例分析

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1、外科学典型病案分析重庆医药高等专科学校外科教研室吴定于老师制作2014年10月6日目录第一部分 外科学总论典型病案分析3第二部分 心胸外科典型病例分析22第三部分 普外科典型病例分析36外科学总论典型病例分析病例1 患者男，35岁，体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于3个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。 体格检查：体温368C，脉搏95次min，呼吸18次min，血压133106kPa(10080mmHg)。口唇及舌较干燥，眼

2、窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。 辅助检查：血常规红细胞计数(RBC)55X10 12/L，血红蛋白(Hb)160gL，红细胞压积(Ht)052。血清钠142mmol/L，血清钾41mmolL，血清氯99mmolL。X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢。 分析思考： (1)除粘连性肠梗阻外，本病例还伴有何种并发症?其诊断依据是什么? (2)如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并发症? (3)在治疗缺水的过程中应补给什么液体? (4)如果本病因

3、病情需要，需补给大量等渗盐水，应注意什么?如何才能避免?病例2 患者男，65岁，体重60公斤。4周前出现腹胀、腹痛，近2周呕吐频繁，进食或饮水均可引起呕吐，近1周来呕吐物为粪样，行胃肠减压治疗。现病人口渴不明显，但有软弱无力，起立时眩晕，视力模糊，尿量少。既往患过化脓性阑尾炎，于半年前手术治疗。 体格检查：体温368C，脉搏85次min，呼吸22次min，血压13293kPa(10070mmHg)。表情淡漠，神志清楚，面色苍白，皮肤弹性下降，眼窝凹陷。心音弱，心律整，双肺听诊无干湿哕音。腹部略显膨胀，无明显胃肠型及蠕动波，右下腹轻度压痛，可触及一包块，可移动，约鸡蛋大小，无肌紧张及反跳痛，肝脾

4、未触及，移动性浊音阴性，听诊有气过水声。 辅助检查：血清钠132mmolL，血清氯93mmol/L，血清钾36mmolL。尿比重1010，尿钠和尿氯均呈阴性。血常规Hbl60gL，RBC 57X10 12/L，红细胞压积(Ht)052。腹部X线片可见多数液平。 分析思考： (1)本病例除有粘连性肠梗阻外，还存在何种并发症?其依据是什么? (2)计算补充钠盐的量有几种方法? (3)按补钠公式计算，第1天共应补钠量为多少?(按17mmolNa+=1g钠盐计算补给氯化钠的量)。病例3 患者男，69岁，体重50公斤。半年前进食有梗噎感，伴胸骨后针刺样疼痛，近一个月出现食水下咽困难，消瘦明显，近几日出现

5、烦渴、乏力、尿少，未经任何治疗而来院。 体格检查：体温372C，呼吸22次min，脉搏90次min，血压133100kPa(10075mmHg)。神志恍惚，烦躁不安，脱水貌，口唇及皮肤干燥，眼窝凹陷。心律整，心音弱，双肺未听到干湿哕音。肝脾未触及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双侧锁骨上淋巴结肿大，最大的约1.5CmXl5cm。 辅助检查：血清钠152mmolL， 血清氯108mmolL， 血清钾38mmoL。血常规Hb170gL，RBC60X10 12/L，Ht 055。X线透视可见食管下段充盈缺损，管腔狭窄。 分析思考： (1)本病例除食管癌晚期外，还有何种并发症出现?依据如何? (2)在治

6、疗本例缺水过程中，主要应采取哪些措施? (3)估计需要补充已丧失的液体量计算方法有几种? (4)本例病人补水量是多少?如何补给?病例4 患者女，41岁。病人4年前出现上腹部疼痛，以空腹和晚间加重，曾诊为胃十二指肠溃疡，未系统治疗。近半年来有时呕吐，近10天呕吐频繁，每日呕吐量增加，为胃内容物，有乏力、头晕、口苦、四肢软弱乏力。 体格检查：体温362C，脉搏80次min，呼吸20次min，血压160106kPa(12080mmHg)。神志清楚，轻度脱水貌，查体合作。心肺及肝脾检查无明显异常。上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，震水音阳性，肠鸣音减弱。 辅助检查：血清钾

7、30mmolL，血清钠142mmolL，血清氯96mmolL。心电图T波低平，ST段下降，QT间期延长，可见U波。胃X线钡餐检查可见胃扩张，胃潴留。 分析思考： (1)本病例除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，尚有何种并发症?其诊断依据是什么? (2)如需补氯化钾其速度和量应如何掌握?病例5 患者女，55岁。2天前因交通肇事致双下肢挤压伤，在当地医院急诊抢救，输库血约3000ml，现30小时无尿，急诊来院。 体格检查：体温362，脉搏62次min，呼吸18次min，血压133106kPa(10080mmHg)。神志模糊，贫血貌，四肢发凉，皮肤青紫。心音弱，心律不齐。双肺无干湿啰音。肝脾未触及，腹部无

8、压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢可见外伤创面，左大腿部分皮肤片状撕脱，肌肉暴露，部分肌肉组织碾挫坏死。 辅助检查：血清钾62mmolL ,血清钠142mmolL 血清氯100mmolL。尿常规镜下可见大量红细胞和肾衰管型。心电图T波高而尖，Q-T间期延长，QRS增宽，P-R间期延长。 分析思考： (1)本病例除有双下肢挤压伤伴急性肾功能衰竭外，还有何种病症?其诊断依据? (2)本例病人治疗上应采取哪些措施? (3)降低血钾浓度临床上采用的方法有几种?病例6 患者女，52岁，体重60公斤。以急性弥漫性腹膜炎人院。病人近日出现眩晕、嗜睡、疲乏无力，感觉迟钝。 体格检查：体温389，脉搏98次min，呼

9、吸深快，达34次min，带酮味，血压13380kPa(10060mmHg)。神志模糊，烦躁不安，面孔潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆，肝脾未触及，全腹压痛明显，有肌紧张及反跳痛，叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌张力减弱，腱反射减弱。 辅助检查：血pH值732，血HC03-16mmolL，血PaC02 30mmolL。 分析思考： (1)本病例伴有何种酸碱平衡失调?其依据是什么? (2)怎样计算碳酸氢钠补给量?如何补给?病例7 患者女，25岁。半小时前因交通肇事致腹部外伤急诊来院。 体格检查：体温37度，脉搏104次min，呼吸26次min，血压147120kPa(11090mmHg)

10、。神志清楚，精神紧张，面色苍白，烦躁不安，手足湿冷。心率104次min，心律整齐，双肺未听到干湿哕音。左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝脏未触及，腹部叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音略减弱。脊柱及四肢运动正常，骨盆挤压试验阴性。 辅助检查：血常规WBCl20X10 9/L，Hb 80g/L，血型A型。B超示腹腔内有液性暗区，脾周境界消失。腹部X线透视未见液平及游离气体。 分析思考： (1)本病例损伤的主要诊断是什么?其诊断依据有哪些? (2)对怀疑有腹部闭合性损伤的病人，最简单明了的诊断措施之一是什么? (3)本例病人在急诊抢救过程中，主要应采取哪些治疗措施? (4

11、)为进一步确定诊断，判断病情和指导治疗，休克病人需要进行监测，其一般监测内容都包括哪几方面?病例8 患者男，18岁。双下肢被汽车车轮碾压伤，现双下肢伤口流血、疼痛、不能活动，渴明显，急诊来院。 体格检查：体温362度，脉搏120次min，呼吸28次min，血压12093kPa(9070mmHg)。神志清楚，表情淡漠，面色苍白，四肢湿冷。心音弱而遥远，心律整齐。呼吸急促而浅表，双肺未听到干湿啰音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾不肿大，腹部叩诊鼓音，肠音不亢进。脊柱及双上肢活动正常，骨盆挤压试验阴性。双大腿可见创口，左侧位于大腿中段，创面4cmX3cm，流血，局部肿胀畸形

12、，可听到骨擦音，右侧大腿下13肿胀，畸形，可听到骨擦音。 辅助检查：血常规WBC 250X10 9/L，Hb 90gL ,血型B型。X线检查左股骨中段粉碎性骨折，右股骨下13骨折。 分析思考： (1)本病例属于哪种类型休克?其发生原因是什么? (2)本类型休克的治疗原则主要有哪些?病例9 患者女，45岁。近10天来右上腹阵发性绞痛伴发热，时有寒战，恶心、呕吐，以胆道感染入院。既往有胆囊炎、胆道结石病史10年。 体格检查：体温398C，脉搏120次min，呼吸30次min，血压12093kPa(9070mmHg)，神志淡漠，嗜睡状态，面色苍白，皮肤发紫，四肢湿冷，手足发凉，皮肤及巩膜未见黄染。心

13、音弱，心律不整。双肺底可听到湿性哕音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，轻度肌紧张及反跳痛，可触及胆囊，肝脏位于右锁骨中线肋下缘20cm，有压痛，中等度硬。腹部叩诊鼓音，肠鸣音不亢进。 辅助检查：血常规WBC 320X10 9/L，核左移，可见中毒性颗粒，Hb 85g/L。B超胆囊增大，胆囊壁增厚。胆道造影可见胆总管结石并胆管扩张。 分析思考： (1)本病例有何种并发症?其诊断依据是什么? (2)感染性休克的治疗原则有哪些? (3)感染性休克的两种临床表现如何鉴别?病例10 患者女，50岁，体重55公斤。以外伤性肝破裂，失血性休克急诊人院。本患腹部被汽车撞伤，有腹痛、腹胀、口渴等。伤

14、后5小时行肝破裂修补手术，手术历时4小时。术后48小时总尿量700ml，有头晕、嗜睡、恶心、呕吐等。 体格检查：体温375C，脉搏109次min，呼吸24次min，血压12093kPa(9070mmHg)。神志模糊，表情淡漠，面色苍白，皮肤湿冷，口腔粘膜和齿龈均可见出血点。心律整齐，心音弱，无杂音。肺部叩诊清音，双肺可听到湿性啰音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右上腹可见手术切口，尚未拆线，右上腹压痛明显，轻度肌紧张，无反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音未听到。 辅助检查：血常规WBC 150X 10 9/L，Hb 80g/L。血清钾55mmolL，血清钠130mmolL，血清氯96mmolL。尿比重1010。尿常规镜下见大量红细胞，肾小管上皮细胞，棕色管型。尿素氮15mmolL。 分析思考： (1)如何鉴别急性肾功能衰竭与血容量不足? (2)临床表现和实验室检查中，对急性肾功能衰竭最有诊断意义的是什么? (?)急性肾功能衰竭的少尿期或无尿期，都能见到何种水、电解质平衡失调?病例11 患者男，15岁。因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近1周来尿量减少，每日平均尿量在30