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1、附表一工程竣工验收申请表工程名称保利温泉酒店东塔楼室内装修工程地址贵阳市乌当区叶家庄建设单位保利贵州房地产开发有限公司结构类型/层数框架8层（地下2层）勘察单位建设面积16500平方米设计单位广东省装饰总公司开工日期2023年1月20日监理单位贵州众益建设监理征询有限公司竣工日期2023年10月15日施工单位保利建设开发总公司协议日期竣工条件具有情况项目内容施工单位自检情况完毕工程设计和协议约定的情况技术档案和施工管理资料重要装饰材料、和设备的进场实验报告资料施工安全评价书工程款支付情况工程质量保修书监督站责令整改问题的执行情况已完毕设计和协议约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建
2、设强制性标准，特申请办理工程竣工验罢手续。项目经理：公司技术负责人： （施工单位盖章）法定代表人： 年 月 日监理单位意见：总监理工程师署名： 年 月 日附表二 分部工程质量评估表工程名称：保利温泉酒店东塔楼室内装修工程 施工单位：保利建设开发总公司序号分项工程名称项数其中优良项数备 注1地面找平层2地面找平层分项工程53吊顶（暗龙骨）安装分项工程74涂料防水分项工程75饰面板（石膏板）安装分项工程56窗帘盒制作与安装分项工程37涂料防水分项工程78大理石面层（墙面）分项工程79门窗套制作与安装分项工程710钢结构制作（焊接）安装分项工程111玻璃隔断安装分项工程112衣柜制用与安装分项工程2
3、13大理石面层（地面）分项工程214饰面砖粘贴工程分项工程215干挂石材分项工程216护栏和扶手制作与安装217水性涂料涂饰分项工程318花饰制作与安装分项工程119裱糊（墙纸）分项工程320木门制作与安装321皮革硬包制作安装分项工程322艺术涂料分项工程2合 计优良率 %自评等级项目负责人：技术负责人：年 月 日 评定等级总监理工程师：年 月 日附表三质量保证资料检查表（装饰）工程名称保利温泉酒店东塔楼室内装饰工程施工单位保利建设开发总公司序 号资料文献名称页数审查意见施工单位审查人监理单位审核人备 注一图纸会审、设计变更1图纸会审、设计变更52齐全二材料进场检查及合格证1材料进场检查及合
4、格证汇总表5齐全合格2材料进场报验 施（A0147）323齐全合格三施工实验/见证检测报告1325#水泥检测实验报告1齐全合格2砂石检测实验报告1齐全合格3细木工板、胶合板、饰面板9齐全合格4防水涂料3齐全合格5雅典米黄石材3齐全合格四隐蔽工程验收记录1隐蔽工程验收记录30齐全合格五施工记录1施工记录108齐全六分项、分部工程质量验收登记表1分项、分部工程质量验收登记表277齐全合格七竣工图齐全施工单位审核人：审查结果：日 期：监理单位审核人：审查结果：日 期：续表三质量保证资料检查表（水电）工程名称保利温泉酒店东塔楼室内装饰工程施工单位保利建设开发总公司序 号资料文献名称页数审查意见施工单位
5、审查人监理单位审核人备 注一图纸会审、设计变更1图纸会审、设计变更52齐全二材料进场检查及合格证1材料进场检查及合格证汇总表5齐全合格2材料进场报验 施（A0147）323齐全合格三施工实验/见证检测报告1ZR-BV电线1齐全合格四隐蔽工程验收记录1隐蔽工程验收记录30齐全合格五施工记录1施工记录108齐全六分项、分部工程质量验收登记表1分项、分部工程质量验收登记表277齐全合格七竣工图齐全施工单位审核人：审查结果：日 期：监理单位审核人：审查结果：日 期：附表四单位（子单位）工程观感质量检查记录工程名称保利温泉酒店东塔楼室内装饰工程施工单位保利建设开发总公司序号项 目抽 查 质 量 状 况质
6、量评价好一般差1建筑与结构室外墙面2变形缝3水落管，屋面4室内墙面5室内顶棚6室内地面7楼梯、踏步、护栏8门窗1给排水与采暖管道接口、坡度、支架2卫生器具、支架、阀门3检查口、扫除口、地漏4散热器、支架1建筑电气配电箱、盘、板、接线盒2设备器具、开关、插座3防雷、接地观感质量综合评价好附表五单位工程质量综合评估表工程名称：保利温泉酒店东塔楼室内装饰工程 施工单位：保利建设开发总公司 开工日期： 2023 年 1 月 20 日建设面积： 结构类型： 竣工日期： 年 月 日项次项 目自 评 情 况评 定 情 况1分部工程质量评估总 汇共 分部，其中优良 分部，优良率 %，主体分部质量等级装饰分部质量等级安装重要分部质量等级2质量保证资料评 定其检查 项，其中符合规定项，经鉴定符合 项3观感质量评 定应得 分实得 分得分率 %4公司自评等级：公司经理：公司技术负责人：（公章）年 月 日监理公司评估等级：总监理工程师：年 月 日
